Путов Н.В. Руководство по пульмонологии,1984


 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

В настоящее время отсутствует общепринятое определение бронхиальной астмы. Однако с учетом различных точек зрения и собственных данных о патогенезе этого заболевания может быть предложено следующее определение: бронхиальная астма является хроническим рецидивирующим заболеванием с преимущественным поражением дыхательных путей, характеризующаяся измененной реактивностью бронхов, обуслойленной иммунологическими и/или неиммунологическими механизмами, обязательным клиническим признаком которого является приступ удушия и/или астматический статус.

Распространенность бронхиальной астмы в значительной мере зависит от климатических и природных особенностей места жизни больного. В промышленно развитых странах заболеваемость бронхиальной астмой значительно выше, чем в слаборазвитых странах.

Средняя распространенность бронхиальной астмы среди взрослого населения, по данным многих авторов, составляет около 1 %. В последние десятилетия отмечался рост распространенности бронхиальной астмы как в нашей стране, так и за рубежом. Основными причинами увеличения числа больных бронхиальной астмой являются рост ХНЗЛ и аллергизация населения в связи с урбанизацией, загрязнением воздушной среды, внедрением химии в сельское хозяйство, промышленность и быт, а также широкое использование антибиотиков, вакцин, сывороток и т. д.

этиология

В возникновении бронхиальной астмы существенное значение имеет наследственное предрасположение. Для изучения роли наследственных факторов в возникновении бронхиальной астмы в последние годы стали активно исследовать распределение антигенов гистосовместимости (системы HLA) у этих больных. Оказалось, что у больных бронхиальной астмой наиболее часто встречаются антигены HLA-A2, BW16, BW21, причем с антигенами НLА-А2 и BW16 связана наиболее тяжелая форма болезни, а с HLA-BW21, A9, B7 — более легкая ее форма. Значительная роль генетического фактора в возникновении у многих больных бронхиальной астмы подтверждается тем, что у 19 % однояйцевых близнецов совпадает заболеваемость бронхиальной астмой (1972) Однако следует отметить и то, что у 81 % однояйцевых близнецов только один болеет бронхиальной астмой. Это подчеркивает большую роль условий антенатального и постна-тального развития, а также условий внешней среды на протяжении всей жизни в возникновении и развитии бронхиальной астмы. Наши сотрудники В. Н. Минеев и Е. С. Замаховская показали, что матери больных бронхиальной астмой детей болели во время беременности и имели различные проявления патологии беременности в 3—20 раз чаще, чем матери здоровых детей. Так, например, 42% матерей, дети которых болеют бронхиальной астмой, перед беременностью болели вирусными респираторными заболеваниями и только 2 % матерей здоровых детей перед беременностью переносили различные вирусные респираторные инфекции.

К факторам, способствующим возникновению астматического синдрома у детей первого года жизни, относятся производственные вредности у матери и отца, характер вскармливания, наличие экссудативного диатеза и перенесенных ребенком заболеваний.

Формирование и прогрессировакие биологических дефектов и их клиническое проявление в виде бронхиальной астмы происходят под влиянием факторов внешней среды, которые могут быть сгруппированны в пять групп: 1. Неинфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, производственные, лекарственные, аллергены клещей, насекомых, животных и др.). 2. Инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы, дрожжи и др.). 3. Механические и химические ирританты (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль, пары кислот, щелочей, дымы и др.). 4. Физические и метеорологические факторы (изменения температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления, магнитного поля Земли и др.). 5. Нервно-психические, стрессовые воздействия.

ПАТОГЕНЕЗ

Узловым звеном патогенеза бронхиальной астмы является измененная реактивность бронхов, приводящая к возникновению приступов бронхиальной астмы, патофизиологическими механизмами которых являются бронхоспазм, гипер- и дискриния, отек слизистой оболочки бронхов. В основе измененной реактивности бронхов лежат наследственные, врожденные и (или) приобретенные биологические дефекты.

В патогенезе бронхиальной астмы следует учитывать изменения реактивности органов внешнего дыхания, связанные с циркадными (суточными) ритмами бронхиального сопротивления. По данным различных авторов, у здоровых лиц наиболее высокое бронхиальное сопротивление зарегистрировано утром, сразу после пробуждения, с постепенным снижением бронхиального сопротивления в течение дня. У больных бронхиальной астмой была отмечена большая разнородность полученных данных. Наиболее выраженное повышение бронхиального сопротивления зарегистрировано в 4, 8 и 24 часа. Знание суточных колебаний бронхиального сопротивления, весьма индивидуальных для каждого больного, открывает перспективы для хронотерапии бронхиальной астмы.

Измененная реактивность бронхов у больных бронхиальной астмой проявляется в повышении бронхиального сопротивления в ответ на физическую нагрузку,, воздействия холодного воздуха, раздражающих газов и пылей, что, вероятно,обусловлено вагусным рефлексом, возникающим на фоне повышенной чувствительности бронхиальных рецепторов. Об измененной реактивности бронхов свидетельствует также значительное повышение чувствительности бронхов к ацетилхолину не только у больных бронхиальной астмой, но и у их кровных родственников, что, вероятно, указывает на наличие у них биологического дефекта, создающего предрасположение к бронхиальной астме.

Установлено, что на проходимость бронхов влияет раздражение рецепторов слизистой оболочки носа, так называемый рпнобронхиальный рефлекс, который проявляется повышением или понижением бронхиального сопротивления на механическое и ольфактивнос (обонятельное) раздражения слизистой оболочки полости носа.

Обязательное участие изменений иммунокомпетентной системы в патогенезе бронхиальной астмы долгое время считалось несомненным. Однако изменение реактивности клеток-мишеней и, прежде всего, тучных клеток походу респираторного тракта с выбросом биологически активных веществ (патохимическая фаза) и приступом удушья (патофизиологическая фаза) может возникнуть и без предшествующей иммунологической фазы. Вместе с тем рядом исследователей в основе патогенеза бронхиальной астмы у значительной части больных установлены измененные реакции иммунокомпетентной системы, протекающие по I, III и IV типам (классификация Gell и Coombs).

Аллергенами, вызывающими реакции I (анафилактического) типа и формирующими атопический механизм патогенеза бронхиальной астмы, являются пыльца растений, растительные и животные белки, грибы, возможно бактерии и лекарственные препараты. В патогенезе пылевой бронхиальной астмы также определенное значение имеют Е-глобулиновые реакции, а в 10 % случаев выявляются иммунокомплекспые реакции.

В качестве основных дефектов, приводящих к превращению защитной реакции по устранению ингалированных аэрополлютантов в аллергическую реакцию, протекающую по I (анафилактическому) типу, рассматривают дефицит секреторного IgA, возникающий из-за повторных респираторных инфекций в детстве, избыточный синтез реагинов, повышенное сродство рецепторов тучных клеток к реагинам и чрезмерную, неадекватно стимулу, отвечаемость тучных клеток. Основную роль в возникновении В-зависимых Е-глобулиновых реакций отводят снижению влияния Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов, что приводит к ослаблению контроля за синтезом IgE и способствует его чрезмерной выработке. Наши сотрудники Ю. И. Зиборов и др. (1981*) установили, что степень нарушения активности супрессорных клеток коррелирует с тяжестью течения бронхиальной астмы.

В реакциях III типа — иммунокомплексных, происходящих в зоне избытка антигена с участием преципитирующих антител, могут участвовать экзогенные (микроорганизмы, пыль, ферменты, антибиотики и другие вещества) и эндогенные антигены. Инфекционное и (или) аллергическое воспаление, различные ирританты и другие факторы могут приводить к денатурализации тканей бронхов и легких с последующим формированием эндогенных аллергенов.

Расщепление иммунных комплексов, присутствующих в сыворотке крови больных бронхиальной астмой, позволило установить, что они в ряде случаев связаны с инфекционными антигенами (пневмококковым, стафилококковым, гемофилыюй палочки и стрептококковым), так как частота обнаружения бактериальных антигенов после воздействия цистеином возросла в среднем в 1,5 раза. В результате исследования в сыворотке крови иммунных комплексов, включающих антигены тканей легких, бронхов и плевры, были сделаны следующие выводы [Лаврова Т. Р. и др., 1981 *]: иммунные комплексы выявляются в 21— 33 % проб сыворотки крови больных бронхиальной астмой; корреляция частоты выявления иммунных комплексов с легочным антигеном и инфекцией свидетельствует о роли инфекции в тканевом повреждении и формировании иммунных комплексов; наибольшей биологической активностью в отношении системы комплемента обладают иммунные комплексы при аллергии к домашней пыли.

Участие механизмов сенсибилизации IV клеточного типа в патогенезе бронхиальной астмы многими авторами оспаривается. Вместе с тем ряд исследователей отводят этому типу реакций определенное место при аллергии к пыли, другим атоническим и инфекционным, прежде всего бактериальным, аллергенам.

Необходимо остановиться особо на роли инфекции в.этиологии и патогенезе бронхиальной астмы. Описаны вызванные инфекционными агентами сенсибилизация и аллергия, которые могут осуществляться различными иммунологическими механизмами. Продукты метаболизма бактерий, аспергилл и грибов могут вызывать реакции I (анафилактического) типа. Субстанции вирусов и бактерий, связанные с мембранами клеток, могут приводить к реакциям II (цитотоксического) типа. По III (иммунокомплексному) типу осуществляются аллергические реакции, вызванные компонентами грибов, аспергилл и вирусов. IV (клеточный) тип аллергических реакций может осуществляться при сенсибилизации микобактери-ями, вирусами, бактериями.

Увеличенное содержание IgE в крови больных так называемой нейссериальной астмой, возможно, объясняется особыми свойствами нейссерий, способных вызвать сенсибилизацию по немедленному типу. Высокие титры IgE антител к гемофильной палочке и пневмококку, обнаруженные почти у 1/3 больных бронхиальной астмой, подтверждают возможность сенсибилизации и аллергии к бактериям по I типу. Обсуждается, но пока не доказана возможность аутосенсибилизации с участием инфекционных агентов. Как одна из предпосылок к аутосенсибилизации приводится антигенная общность легочных тканевых и некоторых инфекционных агентов.

Все приведенные выше данные свидетельствуют о сенсибилизации инфекционными факторами, но не доказывают наличия инфекционной аллергии. Отсутствие прямых доказательств дает возможность многим авторам отрицать аллергизирующее действие бактерий у больных бронхиальной астмой.

Не вызывает возражений объяснение патогенного действия инфекции на больных бронхиальной астмой с учетом неспецифических механизмов, к которым относятся нарушение под влиянием инфекционных агентов мукоцилиарного клиренса бронхов, повышение проницаемости слизистых оболочек органов дыхания, увеличение иммуногенности неинфекционных аллергенов и формирование измененной реактивности клеток-мишеней и эффекторных клеток. Изменение реактивности может происходить под влиянием про-теолитических и токсических факторов инфекционных агентов, которые способствуют изменению мембран клеток-мишеней и эфсректорных клеток, способствуют освобождению тучными клетками биологически активных веществ и активизации системы комплемента. Кроме того, инфекционный процесс в бронхах и легких приводит к гиперкатехоламинемии, снижению чувствительности р-адренорецепторов и повышению чувствительности а-адренорецепторов эффекторных клеток.

Таким образом, учитывая современный уровень развития иммунологии, правильнее бронхиальную астму, связанную с инфекцией, называть не инфекционно-аллергической, а инфекционно-зависимой, имея в виду различные, не только связанные с иммуио-компетентной системой, механизмы патогенного воздействия инфекционных агентов.

Важно подчеркнуть, что, несмотря на различие во взглядах относительно механизмов действия инфекции на больных бронхиальной астмой, всеми авторами действие инфекционных агентов на больных бронхиальной астмой оценивается как отрицательное.

Наиболее изученными дисгормональными механизмами, приводящими к обструкции бронхов, являются глюкокортикостероидная недостаточность, гиперэстрогения и гипопрогестеронемия. Первичная глюкокортикостероидная недостаточность у больных бронхиальной астмой возникает в связи с аллергическим повреждением коры надпочечников, из-за хронических инфекций и интоксикаций. Кроме того, к глюкокортикостероидной недостаточности может привести лечение глюкокортикоидными гормонами. Повышение активности транскортииа и связанное с этим снижение уровня активного кортизола в плазме крови, а также нарастание кортизолорезистентности тканей и нарушение метаболизма кортизола в легких приводят к вненадпочечниковой глюкокортикоидной недостаточности.

Существенную роль в патогенезе бронхиальной астмы у женщин играют дизовариальные расстройства. По нашим данным, у 78,2 % больных бронхиальной астмой женщин моложе 45 лет имеются различные нарушения функции яичников. У больных в предастматическом состоянии и при легком течении бронхиальной астмы имеется тенденция к повышению эстрогенов при недостатке прогестерона. При течении бронхиальной астмы средней тяжести и тяжелом на фоне выраженной эстрогении значительно снижен уровень прогестерона.

Весьма вероятно, что глюкокортикостероидная недостаточность способствует формированию гиперреактивиости тучных клеток, повышению уровня гистамина, снижению синтеза катехоламинов, активизации простагландинов F2a, повышению тонуса гладких мышц бронхов, нарушению регуляции и стабилизации иммунокомпетентной системы и усилению активности воспаления в бронхах.

Гиперэстрогения способствует повышению активности транскортина и усилению вненадпочечниковой глюкокортико-сгероидной недостаточности, способствует повышению уровня гистамина, понижению активности в-рецепторов и повышению активности а-рецепторов клеток-мишеней и эффекторных клеток бронхов и легких. Гипопрогестеронемия способствует снижению синтеза АКТГ, понижает активность в-рецепторов и повышает активность а-рецепторов клеток-мишеней и эффекторных клеток. Эти патогенетические механизмы, изученные в основном в эксперименте, не могут считаться полностью доказанными и исчерпывающими проблему.

Многогранно участие изменений нервной системы в патогенезе бронхиальной астмы. В патогенетических механизмах бронхиальной астмы выражено взаимное влияние изменений функции нервной системы, мозгового вещества надпочечников и тучных клеток с выделяемыми ими биологически активными веществами. Так, гнетамин оказывает действие на бронхомо-торный тонус двояким путем: местно, на гладкие мышцы воздухоносных путей, вызывая их сокращение, и, стимулируя чувствительные рецепторы вагуса в воздухоносных путях, вызывает рефлекторную бронхоконстрикцию. Повреждение эпителия воздухоносных путей инфекционным и аллергическим воспалительным процессом, вирусами и аэрополлютантами повышает чувствительность расположенных в слизистой оболочке бронхов рецепторов блуждающих нервов. Обструкция, возникающая от воздействия холодного воздуха, ингаляции раздражающих газов и пылей, физической нагрузки, смеха, кашля и плача, вероятно, обусловлена бронхоспазмом через вагусный рефлекс из-за повышенной чувствительности измененного рецепторного аппарата бронхов.

Изучений влияния патологической импульсации из органов дыхания на состояние центральной нервной системы дало возможность М. В. Черноруцкому, П. К. Булатову и Л. Л. Васильеву (1953) разработать так называемый доминантный механизм патогенеза бронхиальной астмы.

Согласно этим исследованиям патологические импульсы, возникающие в измененных воспалительным процессом органах дыхания, через интерорецепторный аппарат легких и бронхов поступают в центральную нервную систему, где формируется очаг застойного, парабиотического возбуждения по Н. Е. Введенскому. Путь патологических импульсов проходит через рефлекторную дугу: легкие (рецепторы легких и бронхов)— центральная нервная система — легкие (нервные окончания в мышцах,слизистых железах и сосудах бронхов). В состоянии парабиотического возбуждения у больных бронхиальной астмой находятся центры вегетативной нервной системы, регулирующие мышечный тонус и секрецию слизи железами бронхов, а также дыхательный центр.

К изменению бронхиального сопротивления у больных бронхиальной астмой могут приводить не только безусловные, но и условные рефлексы. Известно, что больные бронхиальной астмой, работая, совершают переходы, переезды по городу, постоянно фиксируют внимание на обстоятельствах, которые могут вызвать приступ удушья.

Представление о возможности условнорефлекторного возникновения приступов бронхиальной астмы было подтверждено нашим сотрудником Д. Н. Хандожко, которому удалось в процессе гипносуггестивной терапии прекратить возникновение приступов бронхиальной астмы в ответ на запахи у 84,5% больных.

Не вызывает сомнения наличие у больных бронхиальной астмой изменений эмоциональной сферы, которые могут прогрессировать в процессе развития болезни. К ним относится в первую очередь появление тревожно-подавленного настроения, повышенной впечатлительности и страха перед возникновением приступов.

Предрасполагающими моментами и причинными факторами, определяющими нервно-психические изменения у больных бронхиальной астмой, являются психические травмы, конфликтная обстановка в семье, истощающая учебная и трудовая деятельность, расстройства в сексуальной сфере, ятрогения, особенности личиости больного. Определенное значение могут иметь органические поражения нервной системы, травмы головного мозга, диэнцефальные и стволовые расстройства.

С. Ю. Куприянов (1981) описал несколько механизмов и вариантов нервно-психических расстройств в патогенезе бронхиальной астмы: истероподобный, неврастенопо-добный, ипохондрический и шунтовой механизмы, анозогности-ческнй, псевдонозогностический варианты. Чаще других отмечаются истероподобный и неврастеноподобный механизмы. Истероподобный механизм состоит в «условной приятности, желательности» проявлений бронхиальной астмы, в «бегстве в болезнь» от требований, предъявляемых больному окружающими.

Неврастеноподобный механизм развития бронхиальной астмы формируется при наличии внутриличностного конфликта, сходного с таковым у больных неврастенией. Решается конфликт с помощью приступов удушья, которые можно рассматривать как психосоматическую защиту.

При психастеническом (ипохондрическом) механизме развития заболевания больной воспитывается в семье с чрезвычайно внимательным, запугивающим больного отношением к различным его недомоганиям. В таких семьях имеется «культ болезни», в результате чего формируется тревожно-мнительная личность больного, склонного к ипохондрии.

Шунтовый механизм нервно-психических нарушений у больных бронхиальной астмой возникает в семьях с ненормальными отношениями между членами семьи. Возникновение приступа удушья во время ссоры между родителями или другими членами семьи переключает внимание окружающих больного лиц на оказание помощи больному члену семьи и гасит имевшийся перед этим конфликт.

Анозогностический вариант реакции проявляется пренебрежительным отношением к болезни, а иногда и вообще к медицине и приводит к позднему обращению к врачу, запоздалой госпитализации, тяжелому течению болезни с частыми поступлениями в реанимационное отделение.

При псевдоанозогпостическом варианте отношения к болезни больной, хотя и оценивает должным образом тяжесть своего заболевания, старается скрыть его от окружающих из-за боязни того, что знание окружающими больного людьми того, что он болен, может ухудшить отношение к нему близких в семье и сослуживцев на работе.

Анализируя патогенез бронхиальной астмы на клеточном уровне, нужно прежде всего остановиться на способности тучных клеток респираторного тракта продуцировать в избыточном, не адекватном задачам целесообразной защиты, количестве биологически активные вещества. Эта способность присуща тучным клеткам с измененной реактивностью, находящимся в состоянии «нестабильного метаболизма». Как указывалось выше, это состояние измененной реактивности тучных клеток может быть врожденным и приобретенным. Установлено, что в формировании нестабильного метаболизма тучных клеток принимают участие иммунологические механизмы. Реактивность тучных клеток бронхов может изменяться под воздействием инфекционных агентов, физических факторов, механических и химических ирритантов. Вероятно, глюкокортикостероидная недостаточность, дизовариаль-ные расстройства н нервно-психические нарушения также участвуют в формировании нестабильного метаболизма тучных клеток бронхов больных бронхиальной астмой.

Иммунный механизм формирования нестабильного метаболизма тучных клеток связан с фиксацией на их поверхности IgE реагинов и присоединением к ним аллергена при аллергических реакциях по I (анафилактическому) типу. Этот процесс завершается выбросом биологически активных веществ: первичных, синтезированных до наступления реакции, и вторичных, синтез которых завершается или осуществляется после формирования иммунного комплекса (антиген и реагины) на поверхности клетки. К первичным медиаторам гиперчувствительности немедленного типа относятся гистамнн, серотопин, эозинофильный хемотаксичес^й

фактор анафилаксии, промежуточное вещество с эозинофильной активностью, нейтрофильный хемотаксический фактор, гепарин, N-ацетнн-р-глюкозаминидаза,арилсульфатаза-А. К вторичным медиаторам немедленной гиперчувствительности относятся медленно реагирующее вещество анафилаксии, фактор, активирующий тромбоциты, липидный хемотаксический и липидный хемокинетический факторы.

Гнетамин вызывает контрактуру гладких мышц, повышает проницаемость венозного участка капилляра, раздражает ирритантные рецепторы блуждающих нервов, через Нг-рецепто-ры тучных клеток стимулирует систему цАМФ и тормозит выброс из тучных клеток биологически активных веществ, в том числе гистамина. Серотонин действует как непосредственно на гладкие мышцы, так и увеличивает ответ на вызванные вагусом рефлексы. Медленно реагирующая субстанция анафилаксии вызывает длительное сокращение гладких мышц и, вероятно, угнетает мукоцилиарный транспорт содержимого бронхов. Нейтрофильный хемотаксический фактор анафилаксии привлекает в зону аллергической реакции нейтрофилы, которые участвуют в фагоцитозе и высвобождают лизосомальные энзимы, приводящие к выраженному воспалению. Факторы, активирующие тромбоциты, привлекают в зону аллергической реакции тромбоциты, которые участвуют в нарушении микроциркуляции и выделяют сильнодействующие химические соединения, такие как серотонин. Эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии привлекает эозинофилы, которые участвуют в фагоцитозе и выделяют химические соединения, ингибирующие некоторые химические медиаторы гиперчувствительности немедленного типа: арилсульфатазу В, инактивирующую медленно реагирующую субстанцию анафилаксии, гистаминазу, инактивирующую гистамин, и фосфолиназу D, приводящую к ингнбиции активирующих тромбоциты факторов. Таким образом, функциональная активность эозинофилов в основном направлена на ограничение аллергической реакции.

Наши знания о роли субклеточных механизмов в патогенезе бронхиальной астмы касаются главным образом сведений о путях формирования адренергического дисбаланса и его последствиях. Конечный итог воздействия ферментов, гормонов и других биологически активных веществ зависит от состояния рецепторного аппарата мембран и сложных внутриклеточных систем клеток бронхов и легких. К основным механизмам измененной реактивности бронхов на субклеточном уровне у больных бронхиальной астмой могут быть отнесены преобладание а-адренорецепции над р-адренорецепцией, преобладание внутриклеточной системы гуанилатциклаза — циклический гуанозинмонофосфат над системой аденилатциклаза — циклический аденозинмонофосфат, изменение уровня внутриклеточного фермента фосфодиэстеразы, усиленное поступление ионов кальция в клетку, нарушения внутриклеточного обмена системы простагландинов. Адренергический дисбаланс может быть связан с врожденными и приобретенными изменениями. Внутриклеточные дефекты могут формироваться, усугубляться и клинически проявляться под воздействием вирусной инфекции, различных аллергенов, аэрополлютантов, в том числе металлической пыли, озона, гипоксии, ацидоза, избыточного применения симпатомиметиков, эндогенной гиперкатехоламинемии и других факторов.

При вирусной инфекции извращение системы адренорецептор — аденилатциклаза — фосфодиэстераза лимфоцитов больных бронхиальной астмой происходит преимущественно за счет снижения уровня фосфодиэстеразы.

У больных бронхиальной астмой с аллергией к пенициллину извращена адренореактивность лимфоцитов: возникает парадоксальная реакция лимфоцитов на адреналин— гликогенез вместо гликогенолиза. Эти данные свидетельствуют о тесной связи между аллергией к пенициллину и изменением адренореактивности. При контакте аллергена с лимфоцитами больных атопической бронхиальной астмой активируется перекисное окисление липидов мембраны, что может приводить к изменению р-адренергического действия адреналина и способствовать секреции различных биологически активных веществ, в том числе и лимфоки-нов. Повышение биологического действия перекисного окисления липидов, возможно, в определенной степени зависит от уменьшения содержания церулоплазмина в крови, играющего роль «чистильщика» свободных радикалов.

Возвращаясь к анализу патогенеза и клинического течения бронхиальной астмы на организменном уровне, нужно отметить, что сочетание изменений различных систем организма, ведущих к обструкции бронхов у больных бронхиальной астмой, с соответствующей клинической и лабораторной симптоматикой позволяет выделить несколько патогенетических механизмов бронхиальной астмы.

К настоящему времени описано шесть механизмов патогенеза бронхиальной астмы: атопический, инфекцион-но-зависимый, аутоиммунный, дисгормональ-ный, нервно-психический и связанный с выраженным адренергическим дисбалансом. Вероятно, целесообразно выделить еще один патогенетический механизм бронхиальной астмы, связанный с первично измененной реактивностью бронхов, При котором наличие нестабильного метаболизма и измененная реактивность клеток-мишеней и эффекторных клеток бронхов и легких приводит к возникновению приступов удушья под влиянием физической нагрузки, изменяющихся метеорологических условий, от вдыхания холодного воздуха, различных ирритантов и других факторов. У больных с этим патогенетическим механизмом бронхиальной астмы формирование нестабильного метаболизма клеток-мншеней и эффекторных клеток бронхов и легких первично не связано с изменениями иммунокомпетентной, эндокринной и нервной систем.

У каждого больного можно установить наличие одного или сочетание нескольких патогенетических механизмов бронхиальной астмы и выделить основной для данного больного к моменту обследования механизм. В процессе длительного наблюдения удается констатировать смену ведущего патогенетического механизма болезни.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

К типичным морфологическим проявлениям бронхиальной астмы, полученным от лиц, погибших на высоте приступа удушья, относят: 
1) обтурацию просвета дыхательных путей от главных бронхов до мелких субсегментарпых густой, вязкой, слизистой или слизисто-гнойной (при наличии вторичной инфекции) мокротой, источником которой являются ослизненне выстилающего эпителия и гиперсекреция слизистой желез; 
2) дискинезию дыхательных путей, проявляющуюся в виде как спастического сокращения, так и паралитического расширения бронхов; 
3) острое эмфизематозное вздутие легких; 
4) нарушение проницаемости аэрогистогематического барьера, включающее расширение и полнокровие всей сосудистой системы бронхов, отек слизистой оболочки, резкое набухание базальной мембраны с диффузной эозинофильной инфильтрацией всех слоев бронхиальной стенки.

При гистологическом исследовании биопсийного материала, полученного во время бронхоскопии, кроме типичных для бронхиальной астмы морфологических признаков, иногда находят массивные скопления тучных клеток в tunica propria, гипертрофированных гладких мышцах и слизеперерожденных железах.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В развитии бронхиальной астмы может быть выделено три этапа. Первый этап характеризуется наличием биологических дефектов у практически здоровых людей. От клинической реализации биологических дефектов зависит развитие бронхиальной астмы.

Второй этап — состояние предастмы. Этот этап необязателен, так как бронхиальная астма может развиться и без предшествующего первому приступу бронхиальной астмы состояния предастмы. Третий этап развития болезни — клинически выраженная бронхиальная астма — начинается после первого приступа бронхиальной астмы или астматического статуса. Начиная с третьего этапа развития болезни больному ставится диагноз «бронхиальная астма».


В нашей стране широкое распространение получила классификация бронхиальной астмы, разработанная А.Д. Адо и П. К. Булатовым. Введение в практику этой классификации имело несомненно положительное значение, так как способствовало индивидуальной трактовке бронхиальной астмы, послужило стимулом для введения в практику методов аллергологической диагностики и специфической терапии, обратило внимание врачей на необходимость санации бронхов у больных бронхиальной астмой. За годы, прошедшие после создания классификации А. Д. Адо и П. К. Булатова (1969), накоплено много новых фактов, анализ которых делает настоятельно необходимым дальнейшее развитие указанной выше классификации бронхиальной астмы.

В классификации А. Д. Адо и П. К. Булатова предусмотрены две стадии заболевания. Вторая стадия в соответствии с этой классификацией характеризуется выраженными морфологическими и функциональными изменениями органов дыхания: распространенным хроническим бронхитом, хронической пневмонией, пневмосклерозом, эмфиземой легких, явлениями легочной недостаточности III степени, декомпенсированным легочным сердцем. Как показал опыт применения этой классификации, у больных в таком состоянии начинают преобладать необратимые изменения, связанные с хроническим обструктивным бронхитом, который становится основным диагнозом на этом этапе развития болезни, а бронхиальная астма отходит на второй план. На этом основании нецелесообразно выделять вторую стадию бронхиальной астмы.

В упомянутой выше классификации бронхиальной астмы предусмотрено обязательное участие аллергии в патогенезе бронхиальной астмы, что нашло отражение в указании на наличие двух форм бронхиальной астмы: неинфекционно-аллергическон (атопической) и инфекционно-аллергической.' Однако современный уровень знаний свидетельствует о том, что не у всех больных бронхиальной астмой в патогенезе заболевания участвуют изменения иммунокомпстентной системы, что делает необходимым пересмотр установленных в классификации А. Д. Адо н П. К. Булатова (1969) форм бронхиальной астмы и введение в классификацию двух других форм бронхиальной астмы: иммунологической и неиммунологической.

Как упоминалось выше, инфекционная аллергия у больных бронхиальной астмой оспаривается многими авторами. В этой связи лучше говорить об ннфекционно-зависимой форме астмы, учитывая, что инфекционная зависимость может проявляться по-разному: 
1) снижением порога чувствительности к атопиче-ским аллергенам и адъювантным действием в процессе атопической сенсибилизации; 
2) формированием нестабильного метаболизма клеток-мишеней бронхов и легких; 
3) инфекционной сенсибилизацией и аллергией. 
При этом следует помнить, что у ряда больных могут сочетаться два и более вариантов инфекционной зависимости.

Можно выделить следующие патогенетические механизмы развития бронхиальной астмы: 
1) атопический, 
2) инфекционно-зависимый, 
3) аутоиммунный, 
4) дисгормоиальный, 
5) нервно-психический,
6) адренсргический дисбаланс
Кроме того, есть больные бронхиальной астмой, у которых изменения реактивности тучных клеток и эффекторных клеток бронхов формируются первично, без участия измененных реакций иммунной, эндокринной и нервной систем. Основным патогенетическим механизмом бронхиальной астмы у таких больных является первично измененная реактивность бронхов. Наиболее часто встречаются у больных бронхиальной астмой атопический и инфекционно-зависимый механизмы. Вероятно, именно эти механизмы являются основными у большинства больных в начале заболевания. В процессе заболевания у больного может комбинироваться несколько патогенетических механизмов и изменяться основной патогенетический механизм.

Положительной особенностью классификации бронхиальной  астмы А. Д. Адо и П. К. Булатова является учет тяжести течения бронхиальной астмы и фазы заболевания, без чего немыслима индивидуальная клиническая оценка больных к моменту обследования.

При легком течении бронхиальной астмы обострения недлительны, возникают 2—3 раза в год, приступы удушья купируются, как правило, приемом различных препаратов внутрь. В межприступный период признаки бронхоспазма не выявляются. У больных бронхиальной астмой при течении заболевания средней тяжести обострения возникают 3—4 раза в год, приступы удушья протекают тяжелее и купируются инъекциями лекарственных препаратов. Между приступами в фазу обострения может сохраняться нерезко выраженное астматическое состояние. Тяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется частыми (5 и более раз в год) и длительными обострениями заболевания, тяжелыми приступами удушья, часто переходящими в астматическое состояние. (гмТ стр." 318), для купирования которого приходится прибегать к повторным инъекциям бронхолитических средств.

При формировании диагноза у больных бронхиальной астмой необходимо учитывать фазу заболевания. Фаза обострения характеризуется наличием выраженных признаков заболевания, прежде всего повторно возникающих приступов бронхиальной астмы или астматического состояния. С наступлением фазы ремиссии исчезают типичные проявления болезни, астматические состояния и приступы бронхиальной астмы не возникают, полностью или частично восстанавливается проходимость бронхов.

Между фазами обострения и ремиссии имеется промежуточная фаза, которая может быть названа фазой затихающего обострения. В это время приступы удушья становятся гораздо более редкими и не столь тяжелыми и остаются, хотя и менее выраженные, чем в острую фазу, физикальные и функциональные признаки обострения болезни.

В настоящее время мы пользуемся следующей классификацией бронхиальной астмы, в которой учтены дополнения к классификации А. Д. Адо и П. К. Булатова и ее изменения.

Этапы развития бронхиальной астмы: 
1. Состояние предастмы, т. е. состояние угрозы возникновения бронхиальной астмы, имеется при остром и хроническом бронхите, острой и хронической пневмонии с элементами бронхоспазма, сочетания перечисленных заболеваний с вазомоторным ринитом, крапивницей, вазомоторным отеком, мигренью и нейродермитом при наличии эозинофилии в крови и повышенного содержания эози-нофилов в мокроте, обусловленное иммунологическими или неиммунологическими механизмами патогенеза. 
2. Клинически оформленная бронхиальная астма — после первого приступа или статуса бронхиальной астмы.

Формы бронхиальной астмы: 
1. Иммунологическая. 
2. Неиммунологическая.

Патогенетические механизмы бронхиальной астмы: 
1. Атопический — с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов.
 2. Инфекцнонно-зависимый — с указанием инфекционных агентов и характера инфекционной зависимости, которая может проявляться стимуляцией атопической реакции, инфекционной аллергией и формированием первично измененной реактивности бронхов.
  3. Аутоиммунный.
   4. Дисгормональный — с указанием эндокринного органа, функция которого изменена, и характера дисгормональных изменений. 
   5. Нервно-психический с указанием вариантов нервно-психических изменений. 
   6. Адренергический дисбаланс. 
   7. Первично измененная реактивность бронхов, которая формируется без участия измененных реакций иммунной, эндокринной и нервной систем, может быть врожденной, проявляется под влиянием химических, физических и механических ирритантов и инфекционных агентов и характеризуется приступами удушья при физической нагрузке, воздействии холодного воздуха, медикаментов и др.

Возможны различные комбинации механизмов, причем к моменту обследования один из механизмов является основным. Возможно наличие у больного одного патогенетического механизма бронхиальной астмы. В процессе развития бронхиальной астмы может происходить смена основного и второстепенных механизмов.

Тяжесть течения бронхиальной астмы: 
1. Легкое течение. 
2. Течение средней тяжести. 
3. Тяжелое течение. 

Фазы течения бронхиальной астмы: 
1. Обострение. 
2. Затихающее обострение.
 3. Ремиссия.

Осложнения.
 1. Легочные: эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и т. д. 
 2. Внелегочные: дистрофия миокарда, легочное сердце,. сердечная недостаточность и т. д.


КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

ПРЕДАСТМА

Состояние предастмы определяется наличием четырех групп симптомов:
 1) клинические,
  2) лабораторные,
   3) функциональные 
    4) анамнестические — сведения о наследственном предрасположении к бронхиальной астме и/или другим аллергическим заболеваниям.

Клинические признаки предастмы характеризуются наличием бронхита и аллергических синдромов. Чаще всего у больных в состоянии предастмы встречаются хронический обструк-тивный бронхит, несколько реже хронический астматический бронхит п рецидивирующий бронхит.

Больные в состоянии предастмы, имеющие хронический обструктивный бронхит, отличались от больных хроническим астматическим бронхитом и рецидивирующим бронхитом по возрастному и половому составу, по характеру течения заболевания. Большую часть этих больных составляют мужчины старшей возрастной группы (средний возраст 47,1 года). Большинство из них длительно работали в неблагоприятных производственных условиях и длительно курили. Кашель у этих больных задолго предшествовал состоянию предастмы, часто выявлялась медикаментозная аллергия, но редко имелась наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям. После ингаляции симпатомиметиков обструкция бронхов частично сохранялась.

Большую часть больных в состоянии предастмы с хроническим астматическим и рецидивирующим бронхитом составляют женщины более молодого возраста (35,2 и 32,4 года), некурящие и не имеющие производственных вредностей. Обращала на себя внимание большая частота наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, особенно у больных с астматическим бронхитом. У этих больных имелись различные виды аллергии: более чем у половины — пищевая, у трети — полиаллергия, реже — медикаментозная аллергия. Обструкция бронхов после ингаляции симпато-мнметнков полностью обратима.

Из аллергических синдромов особенно часто у больных в состоянии предастмы встречались вазомоторный ринит (у 65% больных) и крапивница (у 56 % больных), гораздо реже —о тек Квинке (у 9% больных) и мигрень (у 3% больных).

Лабораторные признаки предастмы основаны на выявлении эозинофилии крови, эозииофилов в мокроте и сочетании эозинофилии крови и наличия эозинофилов в мокроте.

Изменения функционального состояния бронхов и легких характеризуются особенно часто обструктивными нарушениями. Сочетание обструктивных и рестриктивных изменений встречается реже..

Наследственное предрасположение к аллергическим заболеваниям отмечено, по данным генетического анамнеза, у 38 довольных с предастматическим состоянием.

По нашим данным, около 5—10% взрослого населения имеют состояние предастмы. О том, что для них угроза возникновения бронхиальной астмы вполне реальна, свидетельствует то, что 18 % больных в состоянии предастмы, находившихся от 1 до 15 лет под наблюдением, несмотря на проводившееся лечение, за время наблюдения стали больными бронхиальной астмой. Чем больше признаков угрозы возникновения бронхиальной астмы имеется у больного, тем чаще наблюдается переход из состояния предастмы в бронхиальную астму.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Обязательным клиническим проявлением бронхиальной астмы являются типичные для этого заболевания приступы удушья, которые при тяжелом течении заболевания могут приобретать характер астматических состояний (статусов). Этим термином определяют затянувшийся приступ бронхиальной астмы, устойчивый к проводящейся терапии и характеризующийся выраженной или остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей, при сформировавшейся резистентности больного к адреностн-мулирующим средствам.

В развитии приступа бронхиальной астмы различают три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития приступа. Период предвестников наступает за несколько минут, часов, а иногда и дней до приступа и проявляется различными по характеру и интенсивности симптомами: вазомоторными реакциями со стороны слизистой оболочки носа, часто проявляющимся обильным отделением жидкого водянистого секрета, чиханьем, иногда ощущением сухости в носовой полости, приступообразным кашлем, затруднением отхождения мокроты, одышкой, иногда своеобразным ощущением «легкого и свободного дыхания».

В период разгара приступа удушье чаще имеет экспираторный характер и сопровождается ощущением сжатия, сдавления за грудиной, которое не дает возможности больному свободно дышать. Ощущения одышки и сжатия в груди могут возникнуть внезапно, среди ночи или в другое время суток и за несколько минут достигнуть очень большой силы. В этом случае приступ бронхиальной астмы развивается без периода предвестников. Вдох делается коротким, обычно довольно сильным и глубоким. Выдох обычно медленный, судорожный, втрое-вчетверо длиннее вдо-х а. Выдох сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышными на расстоянии. У некоторых

больных во время приступа затруднены и вдох, и выдох. Пытаясь облегчить дыхание, больной принимает вынужденное положение, при котором ощущение недостатка воздуха и удушья меньше беспокоит его. Часто больные сидят, наклонив туловище вперед, опираясь локтями на спинку стула или колени, реже принимают коленно-локтевое или вертикальное положение, также используя упор на верхние конечности. Лицо одутловатое, бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом, выражает чувство страха и беспокойства. Грудная клетка в положении максимального вдоха. В дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины и брюшной стенки. Больному трудно отвечать на вопросы.

Иногда во время приступа удушья с кашлем выделяется большое количество мокроты, после чего дыхание становится более легким. В других случаях мокроты совсем пет или она густая, вязкая, в небольшом количестве и выделяется с трудом. Нередко во время приступа удушья' повышается температура тела до субфебрильных цифр. Пульс слабого наполнения, учащен. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Дыхание замедлено, до 10—14 в минуту, у некоторых больных, наоборот, ускорено, без выраженной паузы между вдохом и выдохом. При приступе над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев резко ограничена, относительная сердечная тупость уменьшена в размерах, абсолютная тупость определяется с трудом. Над легкими па фоне ослабленного дыхания во время вдоха и особенно вовремя выдоха слышно много сухих, свистящих хрипов различных оттенков.

При длительно протекающих приступах удушья могут появиться признаки недостаточности правого желудочка, увеличение печени, край которой становится болезненным при пальпации. Часто наблюдается метеоризм. Иногда на 20—30 мм рт. ст. (2,6—3,9 кПа) снижается систолическое артериальное давление и довольно часто на 10—12 мм рт. ст. (1,3—1,5 кПа) повышается диастолическое давление, пульсовое давление при этом уменьшается на 20—25 мм рт. ст. (2,6—3,3 кПа). На ЭКГ во время приступа повышается зубец Т во всех отведениях, часто повышаются зубцы Рц и Рш. У некоторых больных отмечается депрессия линии ST в I отведении, что объясняется гипоксией сердечной мышцы, возникающей в связи с нарушением функции дыхания. При рентгенологическом исследовании определяются повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние и малая подвижность диафрагмы. Ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки широкие. Легочный рисунок, как правило, усилен, расширены и усилены тени корней легких. Определяются ускоренная и поверхностная пульсация сердца.

 При клиническом исследовании крови отмечаются наклонность к лейкопении, эозинофилия и лимфоцитоз.

Иногда приступы бронхиальной астмы переходят в астматическое состояние. На высоте приступа или астматического состояния может наступить смерть больного при развитии коматозного состояния с асфиксией.

Период обратного развития приступа может закончиться быстро, без каких-либо видимых последствий со стороны легких и сердца, в других случаях обратное развитие приступа может продолжаться несколько часов и даже суток, когда сохраняются затруднение дыхания, общее недомогание, сонливость, слабость, психическая депрессия.

Во время обострения бронхиальной астмы у больных могут определяться признаки обострения хронического астматического или обструктивного бронхита, вазомоторного ринита, крапивницы, вазомоторного отека Квинке, мигрени и других сопутствующих заболеваний.

ДИАГНОСТИКА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ

Основной диагностической задачей у больных бронхиальной астмой является определение на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных основного и второстепенных патогенетических механизмов к моменту обследования. Не менее важно определение у каждого больного этиологических факторов. К сожалению, выполнить последнее удается далеко не всегда.

Диагностика атонических патогенетических механизмов бронхиальной астмы проводится по следующей схеме: 
1. Аллергологический анамнез с учетом наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям. 
2. Кожные аллергические пробы (аппликационные, скарификацион-ные, внутрикожные). 
3. Провокационные пробы (ингаляционные, назальные, конъюнктивальные). 
4. Методы лабораторной диагностики: 
а) прямой и непрямой базофильный тест Шелли; 
б) тест бласттрансформации лимфоцитов; 
в) непрямой тест деструкции тучных клеток; г) реакция Праустница—Кюстнера; 
д) гликогенолиз лимфоцитов при действии адреналина в присутствии аллергена. 
5. Элиминационные диеты с последующей провокацией пищевым аллергеном. 
6. Определение уровня IgE в сыворотке крови. 
7. Радио-аллергосорбентный тест.

Правильно собранный аллергологический анамнез является наиболее доступным и весьма информативным методом аллергологической диагностики. При сборе анамнеза среди ингаляционных аллергенов важно выделять пыльцевые и пылевые. Пыльцевая аллергия характеризуется сезонностью обострений, совпадающих по времени с периодом цветения тех или иных растений. Пользуясь полинологическим календарем, можно ориентировочно определить набор сенсибилизирующих пыльцевых аллергенов. В клинической картине болезни у таких больных, кроме приступов бронхиальной астмы, характерны ринит и конъюнктивит. На ранних этапах болезни, без присоединения других видов аллергии, бронхиальная астма, вызванная пыльцой растений, у большинства больных протекает относительно благополучно с короткими фазами обострения, легко купирующимися приступами удушья и длительными ремиссиями.

Значительно большие сложности возникают в процессе сбора и оценки анамнестических данных при выявлении пылевой аллергии. Это связано с комплексным характером пылевых аллергенов. Например, домашняя пыль содержит аллергены пуха и пера, шерсти из домашних вещей, эпидермиса домашних животных и человека, микроскопических клещей, грибковые, плесневые и микробные аллергены. Нужно отметить, что при пылевой аллергии гораздо хуже, чем при пыльцевой, проявляется эффект элиминации, что связано с повсеместным наличием пыли. При пылевой аллергии течение заболевания более тяжелое, с длительными обострениями, возможны астматические состояния. Нужно подчеркнуть, что у больных с пыльцевой и особенно пылевой аллергией признаки обострения бронхиальной астмы нередко сочетаются с клиническими признаками острого бронхита с субфебрильной температурой тела, кашлем, иногда со слизисто-гнойной мокротой. Несмотря на наличие признаков активного воспаления, инфекционный генез его необязателен.

В последние годы особое внимание обращается на роль пищевой аллергии в генезе бронхиальной астмы, хотя пока еще и нет достаточно достоверных методов ее диагностики. Аллергические реакции на пищевые продукты, результаты элиминационных диет, провокационных проб, данные анализа пищевого дневника больных позволяют высказать мнение о наличии у больных пищевой аллергии, которая часто сопровождается хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, хроническими запорами, рецидивирующей крапивницей, мигренью.

Пищевая аллергия нередко сочетается с лекарственной. При сборе анамнеза и назначении любого лекарственного препарата больным бронхиальной астмой необходимо выяснить, как раньше больной реагировал на это лекарство.

Нужно особо остановиться на непереносимости некоторыми больными аспирина и сходных с ним препаратов (анальгин, анестезин, индометацин и др.). У этих больных имеется так называемая «астматическая триада», включающая непереносимость аспирина, полипоз носа и приступы бронхиальной астмы. Патогенетический механизм бронхообст-руктивного синдрома, вероятно, связан с измененным обменом простагландинов. В отношении этих больных следует подчеркнуть необходимость категорического отказа от применения аспирина и любых других сходных препаратов, а также максимальную осторожность при решении вопроса об оперативном удалении полипов из носа, так как это вмешательство у данной группы больных сопряжено с опасностью возникновения тяжелого астматического статуса.

Важно знать гигиеническую характеристику жилища и места работы больного. В сырых деревянных домах возможно размножение различных видов плесневых грибов. Большое количество старой мебели, старых подушек, перин, ковров создает возможность для запыления помещения. Собирая анамнез, нужно попытаться установить возможность отрицательного действия на больного предметов бытовой химии (инсектициды, синтетические моющие средства и др.), а также веществ, используемых на производстве, где работает больной.

Из лабораторных методов диагностики лекарственной аллергии наиболее достоверны тест Шелли и реакция гли-когенолиза лимфоцитов при действии адреналина в присутствии аллергена.

Диагностика инфекционно-зависимых механизмов бронхиальной астмы преследует три основные задачи: выяснение наличия инфекционного воспалительного процесса, установление его этиологии и решение вопроса о том, каким образом инфекционные агенты приводят к обострению бронхиальной астмы.

Методами клинического обследования можно установить общие и местные (респираторные или другой локализации) признаки воспалительного процесса, оценить роль эпидемиологических факторов в их возникновении, характер воспалительного процесса (острый или хронический) и сделать ориентировочные выводы о фазе воспалительного процесса.

Целесообразны консультации ЛOP-врачей, гинекологов и стоматологов.

Лабораторные исследования помогают в решении вопроса о наличии и степени выраженности активного воспалительного процесса. При этом учитываются лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы, увеличенный уровень ДФА, повышенная активность кислой фосфатазы сыворотки крови, увеличение аг- и у-глобулиновых фракций, увеличение глобулинов и уменьшение альбуминов сыворотки крови. Для активного воспалительного, особенно нагноительного, процесса в бронхах и легких характерно увеличение процентного содержания нейтро-филов в мокроте и смывах из бронхов.

Рентгенологическое исследование грудной клетки, включающее рентгенографию (в трех проекциях), томографию и бронхографию (по показаниям), позволит установить наличие острого или обострение хронического инфильтративного процесса в легких, его локализацию и распространенность, а также динамику процесса при повторных исследованиях. Данные рентгенологического исследования придаточных пазух носа учитываются при диагностике активного воспаления в них.

Определенное значение в дифференциальном диагнозе ато-пической и инфекционно-зависимой бронхиальной астмы имеет бронхоскопия. При инфекционном механизме более выражена гиперемия слизистой оболочки, бронхиальный секрет густой, слизисто-гнойный.

Диагностика этиологии воспалительного процесса имеет принципиальное значение, определяя этиотропную терапию. Для выявления бактериальных возбудителей воспалительного процесса в бронхах, как показывает опыт ВНИИ пульмонологии, может быть использован количественный учет бактерий в содержимом бронхов с изучением их патогенности и вирулентности в динамике заболевания, содержание в сыворотке крови циркулирующих бактериальных антигенов и противобактериальных антител [Мовчан Н. С. и др., 1981*]. Для определения бактериальной сенсибилизации используются кожные пробы с оценкой местной и общей реакций, провокационные пробы и клеточные методы диагностики.

Вирусологическое обследование состоит из исследования отпечатков слизистой оболочки носа на присутствие в ее клетках вирусных антигенов (экспресс-диагностика) и определения в динамике титров противовирусных антител. Диагностическое значение имеет четырехкратный или более прирост титров противовирусных антител в сыворотках крови, полученных у больных в динамике.

Выявление этиологической значимости грибов и плесеней должно начинаться с поиска клинических признаков грибкового поражения (изменения ногтей, кожи и слизистых оболочек) и включать посев мочи, кала и крови с количественным учетом числа колоний, постановку кожных проб с грибковыми антигенами и определение в сыворотке крови титров противогрибковых антител в динамике.

Ориентировочная схема выявления основных механизмов действия инфекции на течение бронхиальной астмы приведена в табл. 8.

Сходство клинических проявлений аллергического воспаления и инфекционно-воспалительного процесса затрудняет дифференциальный диагноз между атопическим и инфекционно-за-висимым механизмами бронхиальной астмы (табл. 9).

Комплексная диагностика аутоиммунного патогенетического механизма бронхиальной астмы представляет трудную задачу, решение которой требует сложных иммунологических исследований. Характерно тяжелое течение с частыми рецидивами; во многих случаях имеется гормональная зависимость.

Для широкого применения в практике может быть предложен комплекс методов диагностики, включающий реакцию на внутрикожное введение аутолимфоцитов, определение уровня кислой фосфатазы в сыворотке крови. Выраженная кожная реакция на введение аутолимфоцитов и высокий уровень кислой фосфатазы являются косвенными признаками, свидетельствующими в совокупности с тяжелой, трудно поддающейся лечению бронхиальной астмой о возможном формировании аутоиммунного механизма,

ТАБЛИЦА 8

Схема выявления основных механизмов действия инфекции на течение бронхиальной астмы

Критерии

Механизмы действия

Стимуляция атопия	Инфекционная сенсибилизация и аллергия	Стимуляция неспецифическнх механизмов обструкции бронхов
Да	Нет (да)	Нет
>	Нет	>
>	Да	Да
Да (пет)	>	>
Да	>	>
Нет (да)	>	Нет
Нет	>	>

Атопия в анамнезе Положительные пробы с атопиче-скими аллергенами Активная инфекция Активное воспаление Связь обострения бронхиальной астмы с активным воспалением

Положительные кожные пробы с инфекционными аллергенами

Общие органные и организменные реакции иа пробы с инфекционными аллергенами

Дисгормональные нарушения у больных бронхиальной астмой включают прежде всего изменения глюкокортикоидной активности надпочечников и нарушения гормональной активности яичников у женщин. Клинические признаки, непосредственно свидетельствующие о глюкокортикостероидной недостаточности, отсутствуют. Косвенным признаком, который позволяет заподозрить этот механизм, является отсутствие должного клинического эффекта при длительном применении глюко-кортикостероидных гормонов. Последнее может рассматриваться как косвенное проявление вненадпочечниковой глюкокортикостероидной недостаточности. Основой диагностики являются лабораторные исследования: 1) определение суммарных 11-ОКС в плазме крови, их свободной и связанной фракций; 2) определение уровня транскортина в плазме крови; 3) проба с введением АКТГ, которая оценивается по изменению экскреции 17-ОКС с мочой после введения АКТГ. Уменьшение свободной и увеличение связанной фракций при нормальном суммарном содержании 11-ОКС рассматривается как проявление относительной глюкокортикостероидной недостаточности. Уменьшение суммарного содержания 11-ОКС является признаком абсолютной глюкокортикостероидной недостаточности. Снижение реакции коры надпочечников на введение АКТГ, а также высокое содержание транскортина при низком уровне свободной фракции 11-ОКС указывают на наличие вне-надпочечниковой глюкокортикостероидной недостаточности.

ТАБЛИЦА 9

Схема дифференциальной диагностики атопического и инфекционно-зависимого механизмов патогенеза бронхиальной астмы

Признак

Атопический механизм

Инфекцион независимый механизм

Отягощенная наследственность по бронхиальной астме и другим аллергическим заболеваниям Возраст начала заболевания

Другие аллергические синдромы в анамнезе и к моменту обследования

Связь обострений с конкретным атоническим аллергеном Сезонность обострений Связь обострений с инфекцией Кашель продуктивный в фазу обострения Мокрота гнойная, слизисто-гнойиая Одышка вне приступа Рентгенологические признаки пневмо- и плевросклероза

Преимущественно обструктивиые изменения внешнего дыхания со значительной обратной динамикой после фармакологических проб с симпатомиметиками

Бронхит II степени интенсивности воспаления бронхоскопически Клинические исследования крови: эозииофилия * нейтрофилез СОЭ более 20 мм/ч Нейтрофилы >30 % в мокроте или бронхиальном секрете

Высев патогенной микрофлоры в достоверных титрах из мокроты

Положительные результаты вирусологического и микологического исследований

Часто

Преимущественно до 30 лет Часто

Чаще Реже Редко. Реже

Часто

Очень редко

Чаще Реже

Редко

Реже

Преимущественно старше 30 лет Реже

Нет

Реже Часто

Чаще

h

Реже Чаще

Реже Чаще

Часто Чаше

О возможном нарушении гормональной функции яичников судят по изменениям течения бронхиальной астмы в различные фазы менструального цикла, во время беременности и в послеродовом периоде. Указания на появление или учащение приступов бронхиальной астмы в предменструальный период, стихание или обострение болезни во время беременности и после родов позволяют заподозрить участие нарушений гормональной функции яичников в патогенезе бронхиальной астмы у данных больных. Для диагностики этих изменений могут быть использованы дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования: 
1) цитограмма влагалищного мазка в различные периоды менструального цикла; 
2) измерение ректальной температуры в различные периоды менструального цикла;
 3) определение уровней эстрогенов и прогестерона в моче за сутки.

Различной степени нарушения нервно-психической сферы имеются у большинства больных бронхиальной астмой. При сборе анамнеза нужно учитывать обстоятельства, которые могут способствовать формированию выраженных нервно-психических расстройств у больных бронхиальной астмой. К ним относятся особенности личности больных в преморбидном периоде, различные психические травмы, конфликтная обстановка в семье, чрезмерная, истощающая больного учебная и трудовая деятельность, расстройства в сексуальной сфере, ятрогения. Могут иметь значение органические поражения нервной системы: травмы головного мозга, диэнцефальные и стволовые расстройства. Диагностика нервно-психического патогенетического механизма должна включать следующие разделы:

1.	Психопатологическое исследование с учетом преморбид-ного периода и в процессе развития болезни путем опроса и сбора анамнеза, патогенетический анализ полученных данных. Возможен условно-рефлекторный механизм возникновения приступов удушья, когда индифферентный раздражитель, совпавший однажды с приступом, начинает в последующем вызывать приступы бронхиальной астмы.

2.	Клинико-психологическое и экспериментально-психологическое исследования с заполнением специальных вопросников и проведение психологических тестов.

Совокупность полученных при этом данных дает возможность сформировать диагноз, характеризующий состояние нервной системы, и установить ее роль в патогенезе бронхиальной астмы.

При диагностике адренергического дисбаланса следует учитывать анамнестические данные, свидетельствующие о наличии причин, могущих привести к изменениям адренореактивности. Существенную роль в формировании этого механизма играют вирусная инфекция, гипоксемия, ацидоз, эндогенная ги-перкатехоламинемия, связанная с различными стрессовыми воздействиями, избыточное применение симпатомиметиков. Применение комплекса диагностических лабораторных и инструментальных методов позволяет выявить нарушение адренореактнвности на различных уровнях регуляции-  клеточном, органном и организменном: 
1) гликогенолиз лимфоцитов, стимулированных адреналином, при котором цитохимическим методом определяется содержание гликогена в лимфоцитах до и после инкубации с адреналином. Анализ полученных данных позволяет оценить состояние адренореактивности на уровне иммунокомпетентных клеток; 
2) изучение состояниябронхиальной проходимости до и после применения симпатомн-метических препаратов ингаляционным или инъекционным методами позволяет оценить состояние адренореактивности бронхиального дерева; 
3) гипергликемический ответ на адреналин характеризует адренореактивность на организменном уровне.

Диагностика патогенетического механизма бронхиальной астмы, при котором имеется первичное изменение реактивности бронхов без признаков аллергии, нарушений функции эндокринной и нервной систем, разработана недостаточно. В эту группу могут быть отнесены те больные, у которых выраженная обструкция бронхов наступает после физической нагрузки, при вдыхании холодного воздуха и различных ирритантов, при изменении метеоро»: логической обстановки.

Следует отметить высокую степень разнородности больных бронхиальной астмой, зависящую как от большого разнообразия этиологических факторов, так и от многообразия патогенетических механизмов.

К осложнениям бронхиальной астмы относятся развитие вторичной эмфиземы легких, которая сопровождается развитием гипоксии, гипертрофии правого желудочка сердца, а позднее декомпенсированного легочного сердца. Такое состояние зависит от сопутствующего хронического бронхита.

Из осложнений, возникающих во время приступа бронхиальной астмы, следует отметить спонтанный пневмоторакс и ателектаз легких. Описано повторное возникновение спонтанного пневмоторакса во время приступа удушья.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При проведении дифференциального диагноза бронхиальной астмы с другими заболеваниями нужно использовать основной синдром бронхиальной астмы, — приступ удушья. Прежде всего это касается дифференциальной диагностики приступа бронхиальной и сердечной астмы у пожилых людей, у которых хронический бронхит и эмфизема легких нередко сочетаются с гипертонической болезнью, атеросклерозом венечных артерий сердца, стенокардией и острым инфарктом миокарда. При дифференциальной диагностике указанных выше заболеваний нужно учитывать отсутствие у больного с сердечной астмой внелегочных проявлений аллергии и эозинофилии. У некоторых больных, особенно пожилого возраста, имеющих сочетанную патологию легких и сердца, иногда приходится констатировать смешанную сердечную и бронхиальную астму.

Исходя из представления о том, что бронхиальная астма является хроническим заболеванием с преимущественным поражением дыхательных путей, характеризующимся измененной реактивностью бронхов, обусловленной иммунологическими или нсиммунологическнми механизмами, не представит большого труда провести дифференциальную диагностику между приступом бронхиальной астмы и симптоматическим бронхоспазмом у больных истерией, после вдыхания раздражающих веществ (хлор, нашатырный спирт и др.), при попадании в дыхательные пути инородного тела.

Симптоматический бронхоспазм бывает при метастазирую-щем карциноиде, который, кроме того, проявляется приливами к лицу и верхней половине туловища, водянистым стулом, болями и урчанием в животе, недостаточностью трехстворчатого клапана или сужением правого атриовентрикулярногоотверстия. Наличие карциноида подтверждается повышением содержания серотонина в сыворотке крови и 5-оксииндолуксусной кислоты в моче.

У некоторых больных узелковым периартериитом возникают приступы бронхоспазма, но системность и тяжесть поражения являются основными критериями, позволяющими отказаться от диагноза «бронхиальная астма».

Приступы бронхоспазма или длительное астматическое состояние являются симптомами так называемой диссеминированной эозинофильной коллагеновой болезни, для которой характерны нарастание сердечной недостаточности, пристеночные тромбозы полостей сердца, увеличение печени, селезенки, иногда — лимфатических узлов, разнообразные изменения кожи, боли в мышцах и суставах, лихорадка неправильного типа, лейкоцитоз, эозинофилия, анемия и гипергаммаглобулинемия.

Иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с синдромом гипервентиляции (синдром Да Косты), обусловленным вегетоневротическим расстройством регуляции дыхания и сердечной деятельности, при котором возникают приступы гипервентиляции, чувство нехватки воздуха и боли тупого характера в области сердца. При этом отсутствуют какие-либо механические нарушения дыхания и при аускультации легких дыхание везикулярное, а хрипы отсутствуют.

Приступами удушья, напоминающими бронхиальную астму, может сопровождаться и экспираторный коллапс трахеи и бронхов.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика бронхиальной астмы состоит в лечении больных в состоянии предастмы. Наряду с другими методами, у этих больных целесообразно проводить специфическую гипосенсибилизацию, санировать очаги инфекции и применять различные методы немедикаментозного лечения, включая игло-н психотерапию, массаж, лечебную гимнастику, баротерапию, санаторное лечение, в том числе в условиях высокогорья, лечение в соляных шахтах.

Методы первичной профилактики бронхиальной астмы должны включать устранение из окружающей больного среды потенциально опасных аллергенов, ирритантов и других неблагоприятных факторов, могущих привести к клинической реализации имеющихся у больного биологических дефектов. Особое внимание на этом этапе развития болезни должно быть обращено на гипоаллергенную диету, витаминизацию, рациональный режим жизни, запрещение курения, прекращение контакта с производственными вредностями, занятия физической культурой и спортом.

Первичная профилактика бронхиальной астмы должна проводиться и у практически здоровых людей при наличии у них биологических дефектов, представляющих угрозу возникновения бронхиальной астмы. Исследования в этом направлении только еще начинаются, но уже сегодня становится очевидным, что профилактика бронхиальной астмы у практически здоровых людей станет в будущем основным направлением борьбы с этим заболеванием.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных бронхиальной астмой включает плановое лечение в фазу обострения, неотложную терапию, направленную на купирование приступа, а также лечение в фазу ремиссии. Лечение должно быть строго индивидуализированным, комплексным и преемственным. Необходимость тщательной индивидуализации лечения диктуется высокой степенью разнородности больных бронхиальной астмой, обусловленной многообразием этиологических факторов и патогенетических механизмов заболевания.

Искусство лечащего врача заключается в том, чтобы, назначая лечение, главное внимание обратить на основной в данное время патогенетический механизм и учесть в плане лечения имеющиеся второстепенные патогенетические механизмы и сопутствующие заболевания. Трудности лечения связаны также с повышенной опасностью возникновения у больных бронхиальной астмой аллергических реакций на любые лекарственные препараты, которые могут развиться даже при первом назначении медикамента. Аллергические реакции могут возникать и при дли*ельном предшествующем применении лекарства. С учетом сказанного нужно стремиться к необходимой, достаточной, но возможно минимальной медикаментозной терапии и как можно активнее использовать немедикаментозные методы лечения.

В качестве мер, направленных на этиологический фактор, рассматриваются устранение (элиминация) из окружающей больного среды аллергенов и раздражающих агентов: предметов бытовой химии, промышленных аллергенов (путем рационального трудоустройства), ограничение контакта с домашней и библиотечной пылью, пером подушек, прекращение употребления аллергизирующей пищи, приема аллергизирующих лекарств и т. д. Необходимо прекращение или ослабление действия на больного инфекционных агентов, для чего требуется тщательная, преимущественно консервативными методами, санация очагов инфекции, но не исключаются методы оперативной санации. Нужно прекратить контакт больного с химическими, физическими и механическими раздражителями путем рационального трудоустройства и прекращения курения. На ограничение контакта с аллергизирующими и раздражающими факторами следует обратить особо пристальное внимание, потому что у больных без полиаллергии и без значительных осложнений эти меры могут вызвать стойкую и длительную ремиссию бронхиальной астмы.

Не менее важно прекращение нервно-психической травматизации больного с использованием для этой цели рациональной и семейной психотерапии.

Общей задачей при лечении больных с любым сочетанием патогенетических механизмов является восстановление бронхиальной проходимости. С этой целью назначаются в различных комбинациях симпатомиметические, холино-литические средства и метилксантины. Подбор этих средств определяется индивидуальной переносимостью, а также сочетанием бронхиальной астмы с другими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, глаукома и др.).

Среди адреномиметических средств адреналин и эфедрин не утратили своего значения для устранения обструкции бронхов у больных бронхиальной астмой. Однако действие этих препаратов не только на (32-, но и на ргадренорецепторы ограничивает их применение из-за возможности появления и усиления тахикардии, появления аритмии, особенно в условиях гипоксии, снижения толерантности мышцы сердца к гипоксии и повышения потребности мышцы сердца в кислороде с появлением некоронарогенных некрозов миокарда у отдельных больных. Сходные осложнения могут возникнуть при ингаляциях изадрина (изопротеренол, эуспиран, новорин) в связи с его способностью к одновременному возбуждению (3i- и рг-адре-норецепторов.

Лучше переносится, чем изадрин, сульфат орципреналина (фирменные названия — алупент, астмопент и др.), который применяется в виде ингаляций, для приема через рот в таблетках и для внутримышечных, подкожных и внутривенных инъекций. Для купирования приступов удушья используются ингаляции и инъекции. При длительной терапии для профилактики приступов бронхиальной астмы назначают орципреналин в виде таблеток (по 0,002 г). Эффект при приеме внутрь наступает через 1 ч и длится 4—6 ч. Преимущества орципрена-лина перед адреналином связаны с его более избирательным действием на (Зг-, чем на Pi-адренорецепторы. Еще большей селективностью в отношении действия на (32-адренорецепторы обладает ингаляционный препарат беротек (фенотерол). Однако и при применении этих адреномиметиков с избирательным действием на р2-адренорецепторы требуется большая осторожность (не более 4—6 ингаляций в день) из-за возможности формирования адренергического дисбаланса с развитием тяжелого астматического статуса.

Холинолитические средства назначают больным, у которых бронхиальная астма сочетается с ишемической болезнью сердца при атриовентикулярной блокаде, у больных с редким ритмом желудочков, при осложненном атриовентикулярной блокадой инфаркте миокарда, при брадикардии из-за гипертонуса блуждающих нервов. Эти препараты могут назначаться при непереносимости адреномиметических средств.

Атропин из-за выраженных побочных действий применяют редко. Используются астматол и солутан, который можно применять в каплях через рот и ингаляционно. В сЬстав солутана, кроме препаратов красавки, входят эфедрин и йодистый натрий, что нужно учитывать при их непереносимости больными.

Выраженным бронхоспазмолитическим действием, снижением давления в легочной артерии, улучшением коронарного и легочного кровотока с хорошим мочегонным действием объясняют положительный эффект метилксантинов и, в частности, эуфиллина при лечении больных бронхиальной астмой. Препараты этой группы могут с успехом применяться и в тех случаях, когда бронхиальная астма сочетается с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца. Эуфиллин и другие препараты этой группы могут применяться внутривенно, внутримышечно, через рот и в свечах. При приеме эуфиллина внутрь могут возникнуть диспепсические явления; при внутривенном введении могут появиться головокружение, головная боль, сердцебиение, тошнота, рвота, снижение артериального давления. Не следует применять эуфиллин больным с инфарктом миокарда при нарушении сердечного ритма. Противопоказано применение эуфиллина при значительно пониженном артериальном давлении, пароксизмальной тахикардии и экстрасистолии. Хорошим бронхоспазмолитическим действием обладают теофедрин и антастман, которые являются сложными препаратами, включающими адреномиметики, холи-нолитики, метилксантины и пиразолоновые производные.

Для улучшения проходимости бронхов назначают также средства, разжижающие мокроту, улучшающие ее выделение (через рот и ингаляционно), применяют массаж, горячие обертывания грудной клетки и лечебную физкультуру. Весьма эффективными средствами являются иглорефлексотерапия и пальцевой массаж.

Выраженное противовоспалительное действие глюкокортикостероидных гормонов, способность уменьшать адренергический дисбаланс; а также их иммуносупрессорное действие обусловливают хороший терапевтический эффект у большинства больных бронхиальной астмой. Этим объясняется стремление некоторых врачей к широкому назначению стероидных гормонов, иногда без выраженных показаний. С учетом осложнений, которые могут возникнуть при применении глюкокортикостероидов, нужно проводить строгий отбор больных при их назначении. Стероидная терапия не должна проводиться, если комплекс лечебных мероприятий, назначенных с учетом основного и второстепенных патогенетических механизмов у данного больного, оказывает достаточный терапевтический эффект. Однако, если принятые меры безрезультатны, состояние больного ухудшается, следует избегать чрезмерной осторожности с применением глюкокортикостероидных гормонов. У больных, которые в прошлом постоянно получали стероиды, ухудшение состояния требует немедленного возобновления стероидной терапии. При бронхиальной астме средней тяжести течения в фазу обострения эффективными оказываются дозировки пред-низолона от 1 до 1,5 мг/кг в день, назначаемые через рот в несколько приемов. При тяжелом обострении бронхиальной астмы можно начать лечение с внутривенных вливаиий гидрокортизона или преднизолона.

Глюкокортикостероидные гормоны противопоказаны при тяжелом течении гипертонической болезни, остром эндокардите, недостаточности кровообращения III степени, нефрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни Ицен-ко — Кушинга, остеопорозе, сахарном диабете, активных формах туберкулеза и активных инфекционных процессах (прн отсутствии специфического и антибактериального лечения), сифилисе, после недавно перенесенных операций, в старческом возрасте.

Осложнения стероидной терапии хорошо известны. Они включают образование пептических язв, остеопороз, синдром Иценко — Кушинга, повышение сахара в крови, нарушение заживления ран и снижение защитных сил организма, сопровождающееся активизацией хронических и появлением острых инфекционных процессов, бессонницу, возбуждение, эйфорию. С учетом возможных осложнений лечение стероидными гормонами должно сопровождаться систематическим исследованием уровня сахара в крови, кала на скрытую кровь и оценкой признаков, свидетельствующих об активном воспалительном процессе в легких и других органах. Для уменьшения ульцероген-ного действия стероидных гормонов целесообразно назначать антацидные препараты.

Отмена глюкокортикостероидных препаратов должна проводиться путем постепенного уменьшения дозы. Для большинства стероидно-зависимых взрослых больных бронхиальной астмой вне обострения, у которых полностью, отменить стероидные гормоны не удается, достаточно эффективной оказывается суточная доза 5—10 мг преднизолона. При такой дозировке опасность осложнений стероидной терапии значительно уменьшается.

Для уменьшения опасности осложнений и возможности угнетения функции коры надпочечников с подавлением биосинтеза гормонов целесообразен переход на прием глюкокортикостероид-ных гормонов через день. Если этот метод оказывается неэффективным, может быть предпринята попытка приема стероидов ежедневно, но один раз в день, в утренние часы. Положительный результат получен также при кратковременном, на 2—3 дня, значительном увеличении дозы стероидных гормонов с быстрым, в течение 5—7 дней, ее снижением.

Весьма эффективным при отмене или уменьшении дозы принимаемых внутрь глюкокортикостероидных препаратов оказался стероидный препарат для ингаляционного применения б е-котид, который почти не всасывается из желудка. Бекотид начали употреблять и для планового лечения больных бронхиальной астмой взамен стероидных препаратов, применяемых инъекционно и через рот. Единственным и нечастым осложнением, которое встречается при лечении бекотидом, является кандидоз верхних дыхательных путей.

При преобладании атонического патогенетического механизма в фазу обострения бронхиальной астмы, кроме комплекса мер, направленных на восстановление проходимости бронхов, целесообразно назначать интал, который, вероятно, стабилизирует тучные клетки, предотвращает их дегрануляцию и тормозит освобождение биологически активных веществ. Интал подавляет активность фосфодиэстеразы и повышает уровень внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата. Лечение обычно начинают с четырех ингаляций в день по 20 мг. При хорошем результате можно сделать попытку постепенного уменьшения числа ингаляций интала: вначале до трех, а затем до двух раз в день, а затем совсем отметить препарат. Побочным действием интала является раздражение верхних дыхательных путей, чаще всего преходящее.

Антигисга минные препараты (супрастин, пипольфен, диазолин, тавегил и др.) особенно показаны в тех случаях, когда бронхиальная астма сочетается с рецидивирующей крапивницей и другими внелегочными аллергическими синдромами.

Положительный терапевтический эффект у больных с ато-пическим вариантом заболевания может быть достигнут путем стимуляции этимизолом подкорковых центров и надпочечников.

Хорошим лечебным эффектом, включающим не только восстановление проходимости бронхов, но и купирование аллергических синдромов (например, вазомоторного ринита), обладает иглорефлексотерапия.

Больным с пищевой аллергией необходимо соблюдать элиминационную диету, а при сочетании бронхиальной астмы с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гипертонической и ишемической болезнями, ожирением и дерматитом целесообразно проводить разгрузочно-диетическую терапию. Особое внимание при лечении больных с атопической бронхиальной астмой должно быть обращено на необходимость ежедневного опорожнения желудка.

Последние годы для лечения больных с атоническим патогенетическим механизмом заболевания начали применять иммуномодулирующие средства (декарис, тимолин, антилимфоцитарный у"гл°булин и др.), однако эффективность этих средств пока не установлена, отсутствуют четко сформулированные показания и противопоказания к их применению.

В фазу затихающего обострения и ремиссии необходимо продолжать соблюдение диеты, проводить специфическую гипосенсибилизацию, назначать лечение гистаглобулином, проводить иглорефлексотерапию, баротерапию и санаторно-курортное лечение.

В случаях преобладания инфекционно-зависимого варианта бронхиальной астмы в острую фазу заболевания необходима ликвидация острого или обострения хронического воспалительного процесса в органах дыхания. С этой целью применяются антибиотики, сульфаниламиды, ^фитонциды. Для лечения больных с острой респираторной вирусной инфекцией рекомендуется применять интерферон, а в тяжелых случаях при выраженной гриппозной инфекции — противогриппозный угл°булин. При наличии микотической инфекции следует назначать противомикотические препараты (леворин, нистатин). Этиотропную терапию у таких больных нужно сочетать с применением салицилатов и с комплексом мер, направленных на восстановление проходимости бронхов. У части больных эффект наступает от применения интала.

В фазу затихающего обострения и во время ремиссии рекомендуется оперативная санация очагов инфекции в носоглотке и полости рта, а при наличии доказательств, подтверждающих инфекционную аллергию — специфическая гипосенсибилизация. У некоторых больных хороший эффект отмечается после повторных курсов лечения гистаглобулином.

При лечении больных с выраженным аитоимминным патогенетическим механизмом бронхиальной астмы необходимо прекращение или ограничение процессов, проводящих к денатурализации тканей и аутосенсибилизации, для чего следует подавлять инфекционный и аллергический воспалительный процесс в бронхах и легких. Основными средствами при лечении этих больных являются глюкокортикостероидные гормоны, цитостатические препараты с иммунодепрессивным действием (имуран, 6-меркаптопурин), амино-хинолиновые препараты (делагил и др.), средства, уменьшающие образование микротромбов (гепарин, курантил и др.). Имуран (6-меркаптопурин) назначают при отсутствии общих противопоказаний к применению иммунодепрессивных препаратов, при отсутствии лейкопении и тромбоцито-нении. Вначале назначают по 50 мг препарата в день, затем через три дня при отсутствии лейкопении и тромботицопении суточную дозу препарата увеличивают до 100 мг, а еще через три дня — до 150 мг в сутки. Через каждые три дня нужно контролировать содержание лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови. Положительный эффект наступает в течение 10—14 дней лечения 6-меркаптопурином. При отсутствии улучшения состояния в указанный выше срок лечение иммунодепрессивны-ми препаратами нужно прекратить. Курс лечения 6-меркаптопурином при его хорошем непосредственном эффекте составляет 3—4 нед, а затем может быть применен интермиттирующий метод лечения, при котором 6-меркаптопурин назначается два раза в неделю по 100—150 мг в день. Препарат может вызывать тошноту, рвоту и потерю аппетита.

Лечение больных с выраженным дисгормональным патогенетическим механизмом бронхиальной астмы зависит от наличия и степени выраженности глюкокортикостероидной недостаточности или (и) дизовариальных изменений. Больным с глюкокортикостероидной недостаточностью, особенно при наличии так называемой глюкокортикостероидной зависимости, назначают глюкокортикостероидные гормоны. Для лечения больных с вненадпочечникоеой недостаточностью, обусловленной недостаточной стимуляцией стероидогенеза адренокор-тикотропным гормоном, применяют кортикотропин или синактен. Для стимуляции адренокортикотропной функции гипофиза с последующим повышением уровня глюкокортикосте-роидов в крови может быть использован этим изо л.

Пока отсутствуют эффективные средства коррекции тканевой резистентности к глюкокортикостероидам. В этих случаях для получения терапевтического эффекта приходится увеличивать суточную дозу глюкокортикостероидных гормонов.

Имеется много разнообразных методов лечения больных с выраженным нервно-психическим патогенетическим вариантом бронхиальной астмы. К ним относятся различные виды групповой и индивидуальной психотерапии (патогенетическая, рациональная, внушение в бодрствующем и гипнотическом состоянии, аутогенная тренировка, семейная психотерапия), игл о рефлексотерапия, психотропные и седативные средства. Хороший эффект был получен от применения для лечения таких больных вагосимпатических и паравертебраль-ных новокаиновых блокад.

Для лечения больных бронхиальной астмой с выраженным адренергическим дисбалансом применяется несколько методов. Для повышения активности р-адренергических рецепторов применяются селективные в-адренергические симптомиметики, глюкокортнкостероиды, баротерапия. Снижение активности а-ад-ренергических рецепторов достигается применением а-адреноблокаторов (пирроксан и др.), иглорефлексотерапией. Применяя метилксантины (эуфиллин и др.) и питал, удается понизить активность фосфодиэстеразы. Последние годы делаются попытки применения для лечения больных бронхиальной астмой антиоксидантных препаратов (токоферол и др.).

Больным бронхиальной астмой, у которых приступы удушья появляются после физической нагрузки и от холодного воздуха, рекомендуется назначать интал и бекотид, стабилизирующие функциональное состояние тучных клеток бронхов и легких.

Назначая лечение больным бронхиальной астмой, нужно на первый план выдвигать те средства и методы, которые необходимы для купирования ведущего патогенетического механизма у данного больного в момент обращения за помощью. В комплексе лечебных мероприятий нужно учитывать также имеющиеся у больного второстепенные патогенетические механизмы, причем нужно стремиться к немедикаментозным методам их коррекции. Даже если атопический механизм не является основным, а стоит на втором месте, необходимо возможно более полное устранение подозреваемых аллергенов из окружающей среды. Таким больным при наличии у них внелегочных проявлений аллергии (крапивница, вазомоторный ринит и др.) целесообразно назначение антигистаминных препаратов.

Больным, у которых инфекционно-зависимый механизм не является основным, но имеются несомненные признаки активной инфекции, наряду с лечением основного патогенетического механизма бронхиальной астмы, нужно назначать в соответствии с предполагающейся этиологией активного инфекционного процесса сульфаниламидные препараты, антимикотические средства.

Широкое распространение получила иглорефлексотерапия, которая с успехом применяется для лечения больных с ведущим атопическим патогенетическим механизмом и при явлениях инфекционной зависимости.

Всем больным бронхиальной астмой нужно проводить психотерапевтическое лечение, варьируя его методы в зависимости от выраженности и характера нервно-психических изменений. Независимо от ведущего патогенетического механизма всем больным нужно назначать комплекс витаминов (при отсутствии их непереносимости), назначая аскорбиновую кислоту по 0,5— 1 г в сутки.

Наши данные свидетельствуют о высокой эффективности назначения симпатомиметических, холинолитических препаратов, интала и глюкокортикостероидных гормонов с учетом циркад-ного ритма состояния проходимости бронхов у каждого больного. Наилучший результат отмечается при применении этих средств за 30 мин—1 ч до ухудшения проходимости бронхов.

В фазу затихающего обострения и во время ремиссии бронхиальной астмы рекомендуется продолжение применения поддерживающих доз глюкокортикостероидных гормонов, питала, симпатомиметнческих и холинолитических препаратов, витаминов. Основное внимание на этом этапе лечения больных бронхиальной астмой должно быть обращено на применение немедикаментозных методов лечения: иглорефлексотсрапии, психотерапии, лечение в соляных шахтах, санаторно-курортное лечение.

В фазу ремиссии бронхиалыюй астмы должны проводиться специфическая гипосенсибилизация, лечение гистаглобулином, оперативная санация очагов инфекции. Для каждого больного должен формироваться стратегический план лечения, включающий мероприятия в фазу обострения бронхиальной астмы и в фазу ремиссии,

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

В астматический статус может перейти любой тяжелый приступ бронхиалыюй астмы как атопической, так и инфекционно-зависимой формы. Провоцирующим фактором весьма часто является контакт с аллергенами, включая лекарственные препараты. Помимо этого, имеют значение обострение воспалительного заболевания органов дыхания, резкое охлаждение организм, нервно-психичёскоё напряжение пациента. Нередко причину развития астматического статуса выявить не удается. Среди больных бронхиальной астмой частота возникновения астматического статуса (по данным литературы) колеблется от 5 до 12%.

Характерно формирование стойкого бронхообструктивного синдрома, обусловленного скоплением и задержкой в бронхах вязкой, трудноудаляемой мокроты на фоне диффузного отека слизистой оболочки. На фоне имеющихся изменений приобретает значение экспираторный коллапс мелких и средних бронхов;

Факторами, предрасполагающими к возникновению астматического статуса, являются недостаточность иммунокомпетентной системы организма, блокада (3-адренергических рецепторов, дефицит эндогенных катехоламинов, превалирование холинер-гнческой системы, респираторный ацидоз, ингибирующий эффективность медиаторов р-адренергической рецепции, и некоторые другие.

Астматический статус имеет характерные клинические признаки, и его распознавание обычно не представляет значительных трудностей. Но этого недостаточно, так как для выбора адекватной терапии важнейшее значение имеет выявление характера и степени тяжести острой дыхательной недостаточности, определяющей стадийность в развитии статуса. Для этого необходимо повторно исследовать газовый состав и кислотно-основное состояние артериальной (или артериализированной капиллярной) крови. Контролируют в динамике артериальное и центральное венозное давление, характер и частоту сердечных сокращений, а также темп диуреза. Помимо этого, тщательно наблюдают за малейшими изменениями в клиническом состоянии больных.

В развитии астматического статуса иыпеляют три стадии:

Стадия отсутствия вентиляционных расстрпи^в или г.тпдия Компенсации -Юна характеризуется умеренной артериальной гипоксемией (Ра02 на уровне 60—70 мм рт. ст. — 8,0—9,3 кПа) и нормо- или гипокапнией (РаСо2 нормально, 35—45 мм рт. ст.— 4,7—6,0 кПа, или снижено в пдзультате гипервентиляции — менее 35 мм рт. ст.— 4,7 кПа) 2 Стадия нарастающих вентиляционных нарушений, или стадия декомпенсации, характеризуй ется более вьуэаженной гипоксемией (Ра0 на уровне 50—60 мм рт. ст. — 6,7—8,0 кПа) и гиперкапнией вследствие снижения эффективной (альвеолярной) вентиляции (РаСо2 от 50 до 70 мм рт. ст. — 6,7—9,3 кПа и выше) но стадия резко выраженныг вентиляционных наришений. или стадия гиперкапнической коиы. Характеризуется тяжелой артериальной гипоксемией (Рао„40— 55 мм рт. ст. — 5,3—7,3 кПа) и резко выраженной гиперкапнией (РаСо2 на уровне 80—90 мм рт. ст. — 10,7—12,0 кПа и выше).

ЛВ  стадии пациенты находятся в сознании и психически адекватны. Одышка умеренна, может отмечаться акроцианоз, иногда потливость. Аускультативно в легких определяются жест-кое_дыхание с удлиненным выдохом, сухие рассеянные хрипы.

(Характерно резкое уменьшение количества отделяемой мокроты. Обычно отмечается умеренная тахикардия, артериальное давление не изменено или несколько повышено.

При переходе во II стадию у больных при сохраненном сознании отмечается раздрaжительность, эпизодически переходящая в состоя н не возбуждения, которое может сменяться ц_ериОДЛ.Ми_ апатии. Имеется тенденция к амнезии. Одышка резко выражена, дыхание шумное с участием вспомогательной мускулатуры. Имеется J^naHg3 с признаками венозного застоя (набухшие шейные вены, одутловатость дица). Количество хрипов в легких уменьшается', дыхание в отдельных участках резко ослабляется вплоть до появления з о так называемого .«немого легкого». Этот симптом указывает на нарастающую бронхиалльную обструкцию. Отмечается выраженная тахикардия, артериальное давление нормально или понижено.

В III стадии резко нарастает и превалирует нервно-психическая симтпматика. У пациентов может развиться синдром психоза с дезориентацией во времени и месте, переходящий в бредовое состояние или сменяющийся глубокой заторможенностью и утратой сознания. Дыхание у больных становится все более поверхностным, аускультативно резко ослабленным. Нередко наблюдаются расстройства сердечного ритма, нарастает артериальная гипотония. Все это свидетельствует о крайней степени нарушений легочного газообмена.

Таким образом, для I стадии астматического синдрома характерны нарушения распределения газа в легких, которые сопровождаются уменьшением отношения вентиляции к кровотоку. В результате этого развивается артериальная гипоксемия без гиперкапиии, поскольку выведение С02 пока не нарушено. Во II стадии нарастающая бронхиальная обструкция принимает диффузный, тотальный характер, что приводит к тяжелым нарушениям вентиляции и прогрессирующей гиперкапнии. Очень важен тщательный динамический контроль за темпом нарастания Расо2, причем считают, что если последний достигает 5—10 мм рт. ст. (0,7—1,3 кПа) в час, то весьма вероятен переход в III стадию статуса. По данным газоанализа нельзя провести четкую границу между этими двумя стадиями, и приходится ориентироваться на выраженность нервно-психической симптоматики. Утрата контакта с медперсоналом является признаком развития III стадии астматического статуса (АСт).

В связи с форсированным характером дыхания и потливостью у большинства больных развивается дегидратация организма, чему способствует ограничение приема жидкости в силу тяжести общего состояния. Это обстоятельство, а также хронически существующая гипоксемия приводят у некоторых пациентов к сгущению крови и увеличению гема-токрита. Изменения метаболического компонента КОС носят большей частью компенсаторный характер и направлены на нормализацию рН плазмы крови (при гиперкапнии, как правило, наблюдается метаболический алкалоз, при гипокапнии — метаболический ацидоз). Белково-электролитные и другие биохимические изменения у пациентов в АСт наблюдаются сравнительно редко.

Основой профилактики АСт являются рациональная терапия тяжелых форм бронхиальной астмы, отказ от использования лекарственных средств, показания к которым недостаточно обоснованы, анамнестическое и клиническое выявление возможных аллергенов и их устранение, а также ранняя диагностика и терапия тяжелых приступов бронхиальной астмы.

Лечение. Интенсивную терапию астматического статуса следует начинать в максимально ранние сроки. Она включает: кислородную, инфузионную и медикаментозную терапию. Задачей стероидотерапии которая представляет собой исключительно заместительное средство лечения острой дыхательной недостаточности и не устраняет причины нарушений легочного газообмена, является предупреждение неблагоприятных влияний гипоксемии на процессы тканевого метаболизма. Для этого достаточно изменить Рао, по крайней мере до 70 мм рт. ст., что достигается непрерывной инсуффляцией кислодо-воздушной смеси с относительно небольшим содержанием кислорода(35—40 %). Использовать более высокие концентрации кислорода нежелательно, так как при этом создается опасность развития в легких абсорбционных ателектазов, чрезмерно высушиваются слизистые покровы дыхательных путей, а также задерживается выведение углекислого газа и возрастает PaCО2

Инфузионная терапия имеет целью пополнение дефицита жидкостями устранецие гемоконцентрации, что способствует также разжижению бронхиального содержимого, облегчает откашливание мокроты и уменьшает обструкцию бронхов. При проведении инфузий у больных контролируют центральное венозное давление, которое не должно превышать 12 см вод. ст. (1,18 кПа), и следят за темпом мочеотделения, который должен достигать 80 мл/ч без применения салуретикоз. У больных с острой дыхательной недостаточностью ограничивают использование растворов, включающих соли натрия; В частности, не следует «вслепую» вводить раствор гидрокарбоната натрия, который можно применять лишь при некомпенсированном ацидозе.

При медикаментозном лечении астматического состояния резко ограничивают или исключают использование адреномиметиков. В качестве бронхорасширяющих средств применяют препараты группы метилксантинов. Эуфиллин ингибирует фосфодиэстеразу, а это способствует накоплению цАМФ и восстановлению адренорецепторной чувствительности, что приводит к расслаблению бронхиальной мускулатуры.

Обязательным компонентом лечения являются кортикостероиды. Осложнения npи проведении массивной стероидной терапии встречаются очень редко.

Ингибируя клеточные механизмы бронхообструкции, в том числе в результате непосредственного влияния на в-адренорецепторы, кортикостероиды способствуют, наряду с эуфиллином, восстан9влению чувствительности адренорецепторного аппарата бронхов. Кроме того, они обладают выраженным противоотечным

действием, что улучшает проходимость дыхательных путей и облегчает бронхиальный дренаж.

Спектр применяемых медикаментозных средств должен быть максимально сужен и ограничен препаратами, абсолютно показанными этим больным. 

Из-за опасности угнетения дыхания, подавления кашлевого рефлекса и естественных механизмов бронхиального дренирования п^отивоаоказпны препараты, обладающие седативным, эффектом (морфин, промедол, пипольфен, оксибутират натрия и др.). Они маскируют тяжесть бронхиальной обструкции, и летальность при их использовании возрастает. На фоне увеличенной работы дыхания при АСт не следует применять дыхательные aнaлeптики (этамизол, кордиамин и др.), так как это может привести к истощению резервов дыхания и прогрессированию ОДН. Неэффективны при АСт также и холинолитики (атропин и др.).
Диуретики у пациентов показаны в редких случаях, когда отмечается возрастание центрального венозного давления до 15 см вод. ст. (1,2 кПа) или выше. Если последнее сочетается с гемоконцентрацией (гематокрит 50-% и более), предпочтение отдают кровоиусканию. В небольших дозах, особенно при сопутствую-щей [артериальной гипертензии, показаны ганглиолитики (пентамин, бензогексоний), которые улучшают легочное кровоооращенйе, сердечные гликозиды назначают по симптоматическим показаниям.

Из-за опасности усиления бронхоспазма у больных в АСт не рекомендуется использовать муколитические средства (аце-тилцистеин, трипсин, химотрипсин и др.). С осторожностью следует также относиться к методам механической санации дыхательных путей (назотрахеальные катетеризации для отмывания и аспирации мокроты и др.). В то же время простым и эффективным способом разжижения бронхиального отделяемого являются парокислородные ингаляции. Другие методы аэрозольтерапии менее эффективны. Активно пользуются методами физической терапии, включающими перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, «вспомогательный кашель» и др.


ПРОГНОЗ

Анализ динамики течения бронхиальной астмы на протяжении 5—15 лет у 150 больных позволил Е. П. Успенской и др, (1981) * констатировать благоприятное течение болезни, проявившееся длительной ремиссией, уменьшением частоты и тяжести обострений, отсутствием прогрессирования болезни, у 52% и неблагоприятное — у 48% больных. У 40% больных с тяжелым течением бронхиальной астмы отмечено благоприятное течение и даже улучшение состояния. Все эти больные длительное время или постоянно лечились глюкокортикостероидны-ми гормонами. У остальных 60 % больных с тяжелым течением болезни бронхиальная астма протекала неблагоприятно, причем 16 % больных из их числа умерли от бронхиальной астмы. Все умершие длительное время лечились глюкокортикостероидными гормонами и имели различные осложнения глюкокортикостероидной терапии.

Летальность на высоте астматического статуса достигает 5—16%. Наиболее частые причины смерти больных — позднее проведение реанимационных мероприятий, невозможность восстановления эффективной вентиляции и напряженный пневмоторакс. При своевременном начале интенсивной терапии прогноз благоприятен.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ

Актуальность проблемы бронхиальной астмы в педиатрии определяется постоянным ростом ее распространенности (от 0,35 до 3—10%) среди детского населения в различных странах, тяжестью заболевания и возрастающей летальностью.

Патогенез. Бронхиальная астма у детей, преимущественно атопического генеза. Среди предрасполагающих факторов подтверждена роль наследственной отягощенности: у кровных родственников детей, больных бронхиальной астмой, аллергические заболевания регистрируются от 60 до 90%. В ранней сенсибилизации ребенка имеют значение токсикозы беременности, раннее искусственное и смешанное вскармливание, профилактические прививки, особенно вакцинация коклюшной вакциной. При неинфекционной сенсибилизации у детей первыми органами-мишенями являются кожа, пищеварительная и дыхательная системы. После пищевой сенсибилизации присоединяется сенсибилизация различными экзо-аллергенами: эпидермальными, пылевыми, пыльцевыми и т. д. Сенсибилизация к инфекционным и грибковым аллергенам чаще встречается у детей старшего школьного возраста. Первые проявления респираторной аллергии (предастмы) у большинства больных развиваются на 2—3-м году жизни ребенка. Типичные приступы появляются позже, на 3—5-м году жизни. Бесспорно значение инфекционных заболеваний респираторного тракта, предшествующих и провоцирующих развитие бронхиальной астмы.

У большинства детей бронхиальная астма протекает по 1 (анафилактическому) типу аллергических реакций по Gell и Coombs, который определяется генетически детерминированной избыточной продукцией IgE (реагинов). Высказаны предположения, что выраженные и длительные приступы удушья, сопровождающиеся повышением температуры тела, рентгенологически выраженной периваскулярной инфильтрацией, лейкоцитов зом и эозинофилией в периферической крови, характерны для генеза бронхиальной астмы, протекающей с участием III типа аллергических реакций (преципитин-зависимого, связанного с образованием иммунных комплексов).

Клиника бронхиальной астмы в фазе обострения (приступный период) имеет свои особенности, зависящие от патогенетических механизмов и возраста ребенка. Приступ протекает в виде повторных пароксизмов затрудненного дыхания. У детей раннего возраста чаще имеются «предвестники» приступа. За несколько дней или часов изменяется поведение ребенка, который становится раздражительным, ухудшаются аппетит и сон, появляется слизистое отделяемое из носа, сухой навязчивый кашель. Приступ удушья обычно развивается ночью. Нарушение бронхиальной проходимости определяется спазмом гладкой мускулатуры бронхиол, отеком слизистой оболочки и гиперсекрецией. При выходе из приступа наблюдается кашель с отхождением густой мокроты. В легких на фоне удлиненного выдоха выслушиваются сухие, а часто и влажные хрипы. Длительность послеприступного периода от 2 до 14 сут.

Фаза ремиссии (межприступный период) характеризуется клиническим благополучием. Однако клинико-функциональный контроль наших больных позволил и в этот период выявить нарушения бронхиальной проходимости при среднетяжелом и тяжелом течении болезни. Сохраняются также эозинофилия и повышение IgE в крови.

При тяжелом течении атопической бронхиальной астмы в межприступном периоде отмечаются симптомы общей интоксикации, нарушения бронхиальной проходимости при

удовлетворительном самочувствии больного. У этих больных, так же как и у подростков с инфекционно-аллергической бронхиальной астмой, наиболее часто развивается астматическое состояние. Последнее опасно еще и тем, что дети приспосабливаются и не предъявляют жалоб на затрудненное дыхание. В астматическом состоянии у больных определяются нерезко выраженная экспираторная одышка, вздутие грудной клетки, ослабленное дыхание, непостоянные хрипы.

Длительность его от нескольких дней до нескольких месяцев. Опасность заключается в том, что в этот период функциональные сдвиги в организме (гипоксемия, ацидоз, надпочечниковая недостаточность и т. д.) создают угрозу развития асфик-сического синдрома, часто угрожающего жизни больного. Среди детей, больных бронхиальной астмой, асфиксический синдром развивается у 6—8 % больных.

У детей, также как и у взрослых, имеются различные клини-ко-патогенетические варианты течения бронхиальной астмы. По данным детского отделения ВНИИП, помимо клинических особенностей, зависящих от преобладания различных типов аллергических реакций, и паторецепторных механизмов у 20 % детей патогенетические механизмы усложняются нарушениями со стороны: а) центральной нервной системы — органические поражения, предшествующие развитию бронхиальной астмы, психопатические черты личности, определяющиеся конфликтной ситуацией в семье или возникающие на фоне бронхиальной астмы; органические поражения, возникающие в период асфиксического синдрома; б) эндокринной системы — ди-энцефальные нарушения, изменения функции яичников у девочек-подростков, недостаточность надпочечников; в) первичная недостаточность системы аденилциклазы — цАМФ. Развитие инфекционного процесса (рецидивирующего или хронического) в респираторном тракте неблагоприятно влияет на течение бронхиальной астмы.

Лабораторная диагностика включает контроль за содержанием эозинофилов в крови и секрете респираторного тракта, уровнем общего и видоспецифического IgE, IgA, IgG, IgM. Для уточнения спектра сенсибилизации проводятся кожно-аллергн-ческие и провокационные пробы с неинфекционными аллергенами. Обязателен контроль за состоянием функции внешнего дыхания и чувствительности рецепторов бронхиального дерева к медиаторам анафилаксии, так как состояние бронхиальной проходимости — информативный показатель реабилитации ребенка, больного бронхиальной астмой.

Профилактика бронхиальной астмы у детей включает раннее выявление детей с аллергическим диатезом, предупреждение высоких антигенных нагрузок (искусственного вскармливания, профилактических прививок, необоснованной медикаментозной терапии и т.д.) в позднем антенатальном и раннем постнатальном периодах; раннее распознавание и правильное лечение респираторных аллергозов (предастмы).

Лечение детей в приступаем периоде симптоматическое. Для лечения больного в астматическом статусе используются те же принципы, что и у взрослых. В послеприступном периоде широко используются интал, задитен, способные блокировать освобождение медиаторов анафилаксии из тучных клеток. Эти препараты особенно эффективны при атопической форме. Специфическая гипосенсибилизация проводится во время стойкой ремиссии. Большое значение в лечении и реабилитации больных имеют местные санатории и курорты. Целесообразно создание специализированных местных санаториев для детей с респираторными аллергозами, где этапное лечение включает продолжение специфической гипосенсибилизации, широко используются климатолечение, рефлексотерапия, лечебная физкультура.

Прогноз бронхиальной астмы в детском возрасте благоприятен при раннем уточнении диагноза и правильном лечении. Заболевание, возникшее в дошкольном возрасте, обычно прекращается в пубертатном периоде. Более тяжело протекает бронхиальная астма, сочетающаяся с упорным аллергодерматозом. Летальные исходы у подростков при тяжелом течении бронхиальной астмы определяются передозировкой препаратов симпа-томиметического действия в домашних условиях, развитием асфиксии на фоне вторичной надпочечниковой недостаточности.



ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

ЛЕГОЧНЫЙ ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

Легочный эозинофильный инфильтрат (легочная эозинофи-лия, эозинофильная пневмония) включает большую группу заболеваний, основными проявлениями которых являются выявленные рентгенологически затенения в легких, сопровождающиеся эозинофилией. В этиологическом отношении различают эози-нофильные инфильтраты, связанные с: 
1) паразитарной, инвазией; 
2) лекарственными препаратами и другими химическими веществами; 
3) бронхиальной астмой; 
4) системными поражениями соединительной ткани.

Легочные эозинофильные инфильтраты паразитарного происхождения, связанные с инвазией аскарид, анкилостом, свиного цепня и печеночной двуустки, иногда называют простой легочной эозинофилией, или синдромом Леффлера (W. Loffler).

Патогенез этих изменений изучен недостаточно. Существует представление о ведущей роли сенсибилизации и аллергии, возникающих при глистной инвазии. Одним из доказательств этой точки зрения является повышение содержания в сыворотке крови больных IgE.

Патологоанатомические изменения состоят в появлении в легких очагов инфильтрации, которые при микроскопическом исследовании представляют собой альвеолярную экссудацию с большим количеством эозинофилов. В отдельных случаях наблюдались периваскулярная инфильтрация лейкоцитами и небольшие тромбозы.

Клиника. У большинства больных легочный эозинофильный инфильтрат, связанный с аскаридозом и другими глистными инвазиями, протекает бессимптомно и выявляется при профилактических флюорографических исследованиях. Температура тела, как правило, нормальная, иногда она повышается до суб-фебрнльных цифр с нормализацией в течение нескольких дней. У некоторых больных появление легочного эозинофильного инфильтрата сопровождается недомоганием, головной болью, ночными потами, кашлем без мокроты или с незначительным количеством окрашенной в желтый цвет мокроты.

При физикальном исследовании могут быть выявлены небольшое укорочение перкуторного тона и влажные хрипы над участком инфильтрата в легких. Все указанные выше симптомы и физикальные признаки быстро, в течение 1—2 нед, исчезают.

При рентгенологическом исследовании определяются неив-тенсивные, гомогенные затенения различных участков легких без четких границ. Затенения могут локализоваться в обоих или одном из легких, могут исчезать в одном месте и появляться в других. Чаще тенн имеют небольшие размеры, но иногда распространяются почти на все легкое. В большинстве случаев затенения исчезают через 6—12 дней. Формирование полостей в легочной паренхиме и плевральные изменения нехарактерны.

Лабораторные исследования должны быть направлены прежде всего на выявление паразитов, для чего необходимо повторно исследовать фекалии на наличие в них яиц аскарид и других гельминтов. В случаях свежей инвазии миграция личинок аскарид и легочные эозинофильные инфильтраты возникают раньше появления аскарид в фекалиях. Характерным признаком является умеренная эозинофилия в крови.

Дифференциальный диагноз проводится с туберкулезом, пневмонией и инфарктом легкого. Отличительными особенностями легочного эозинофильного инфильтрата являются легкость течения заболевания, «летучесть» и быстрое исчезновение легочных инфильтратов и эозииофилия в периферической крови.

Лечение должно включать назначение специальных средств для дегельминтизации. Какого-либо лечения, направленного непосредственно на легочный инфильтрат, обычно не требуется, так как инфильтрат у большинства больных исчезает через несколько дней и без специального лечения. Если проявления болезни резко выражены или сохраняются длительное время, может быть проведено лечение кортикостероидными гормонами.

Особое место среди легочных эозинофильных инфильтратов, связанных с инвазией паразитов, занимает так называемая тропическая легочная эозинофилия. Заболевание встречается в Индии, Бирме, Малайзии и на Цейлоне. Считают, что заболевание является аллергической реакцией на филярии, которые от пораженных животных передаются человеку москитами. На секции в легких выявляются белесоватые рассеянные узелки, а пораженные альвеолы заполнены эозинофилами, макрофагами и сегментоядерными нейтрофилами.

Клиническая картина характеризуется скрытым началом с появлением и постоянным усилением кашля — сухого или с появлением небольшого количества мокроты слизистого характера. Кашель иногда носит приступообразный характер и особенно выражен в ночное время. Во время кашля у некоторых больных появляются свистящее дыхание и ощущение одышки. У части больных возникают кровохарканье и неоп» ределенного характера боли в грудной клетке. При аускультации легких определяются рассеянные сухие хрипы.

У половины больных на рентгенограммах отмечаются диффузные мелкоочаговые изменения в обоих легких. У некоторых больных имеются локализованные инфильтраты в легких.

При функциональном исследовании легких выявляются преимущественно обструктивные изменения.

Характерны выраженная эозинофилия в периферической крови, лейкоцитоз, наличие эозинофилов в мокроте н положительная реакция связывания комплемента с филяриаль-ным антигеном. Филярии могут быть обнаружены при биопсии лимфатического узла.

Лечение. Наиболее эффективен антифиляриальный препарат диэгилкарбамазин. У некоторых больных возможно спонтанное выздоровление, однако у больных, которым не проводилось специальное лечение, заболевание может протекать длительно — месяцы и годы, с повторными обострениями, приводя к развитию пневмосклероза.

Легочные эозинофильные инфильтраты могут возникать от воздействия лекарств и химических соединений. Описаны легочные эозинофильные инфильтраты, развивающиеся под влиянием фурадоиина, ацетилсалициловой кислоты, азатиоприна, хлорпропамида, хромогликата, изониазида, метатрексата, пенициллина, стрептомицина, сульфаниламидов, бериллия, солей золота и никеля и других соединений. Кроме того, эозинофильные легочные инфильтраты могут появляться после ингаляции пыльцы некоторых растений.

Клиническая картина легочного эозинофильного инфильтрата, возникающего после применения фурадонина, описана особенно подробно. Реакции легких на прием фурадонина бывают острыми и хроническими. При остром варианте реакции через 2 ч—10 дней после начала приема фурадонина появлялись лихорадка, сухой кашель, насморк, одышка. На рентгенограммах обычно выявляются диффузные изменения в легких, иногда очаговые неправильной формы инфильтраты в легких, отсутствовали типичные для синдрома Леффлера быстрое исчезновение и миграция инфильтратов, иногда появляется выпотной плеврит, причем в плевральной жидкости содержится много эозинофилов. Характерно увеличенное содержание эозинофилов в крови. При остром течении заболевания вскоре после отмены препарата исчезает эозинофильный инфильтрат в легком. При хроническом течении заболевания рассасывание легочного эозинофильного инфильтрата затягивается, и в отдельных случаях на его месте развивается пневмосклероз.

Лечение. Острые реакции на медикаменты и химические агенты специальной терапии не требуют, и прекращение действия, вызвавшего легочный инфильтрат фактора, приводит к полному исчезновению признаков болезни. В отдельных случаях при затяжном течении заболевания требуется прием глюкокор-тикостероидных препаратов.

Легочные эозинофильные инфильтраты у больных бронхиальной астмой в половине случаев связывают с воздействием на больного Aspergillus fumigatus. В некоторых случаях эозинофильные инфильтраты вызваны вдыханием пыльцы растений, домашней пыли, перхоти животных. Способствует возникновению этого состояния сухость воздуха, которая вызывает высушивание слизистой оболочки органов дыхания, образование густой слизи в бронхах и нарушение выделения слизи. Изменения чаще возникают у больных бронхиальной астмой старше 40 лет и преимущественно у женщин.

При морфологическом исследовании обнаруживаются участки легких, заполненные экссудатом, содержащим большое количество эозинофилов, которые присутствуют также в просвете бронхов и иногда инфильтрируют их стенки.

Клиническая картина у значительной части больных характеризуется тяжелым течением бронхиальной астмы. Обострение болезни сопровождается повышением температуры тела, иногда до высоких цифр. Характерным симптомом является кашель, который бывает приступообразным н сопровождается отхождением густой мокроты в виде пробок и слепков бронхов [Mayak R., Soldona М.].

Легочные эозинофильные инфильтраты встречаются при системных поражениях соединительной ткани: узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера, синдроме J. Churg и L. Strauss.

ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ

К экзогенным аллергическим альвеолитам относят заболевания бронхов и легких, при которых вдыхание органической пыли вызывает реакции повышенной чувствительности с преимущественным поражением альвеол и бронхиол. Особенно широко заболевание распространено среди лиц, чей труд связан с сельским хозяйством. В дождливый сезон аллергическим альвеолитом заболевают до 8% фермеров в Англии и около 4% в США.

Этиологические факторы экзогенного аллергического альвеолита могут быть распределены на несколько групп:
 1) термофильные актиномицеты;
  2) плесень (Aspergillus, Pemellium, Al-ternaria);
   3) пыль растительного и животного происхождения (древесная и шерстяная);
    4) белковые антигены (птичий помет и перья, домашняя пыль и др.);
	 5) пищевые антигены (сыр, грибы, солод, мука и др.);
	  6) медикаменты (пенициллин, нитрофураны, соли золота и др.).
	   Исходя из характера ингалируемых частиц, приводящих к развитию экзогенного аллергического альвеолита, описано несколько заболеваний: «легкое фермера», «легкое любителя птиц», «болезнь голубеводов», «легкое работающих с солодом», «легкое грибников», «легкое мойщика сыра», «легкое мельника», «болезнь работников деревообрабатывающих предприятий», «болезнь сортировщиков шерсти» и др. Описаны аллергические альвеолиты у лиц, работающих с кондиционирующими и увлажняющими воздух установками, вдыхающих с лечебной целью препараты, полученные из задней доли гипофиза свиней и крупного рогатого скота. Вероятно, способствовать развитию экзогенного аллергического альвеолита может наследственная предрасположенность к этому заболеванию.

Патогенез экзогенного аллергического альвеолита пока изучен недостаточно. Имеются указания на то, что в сыборотке крови у 80% больных с «легким фермера» были найдены преци-питирующие антитела к антигенам гниющего сена. Патогенная роль антител у больных «легким фермера» в настоящее время оспаривается, так как у большого процента практически здоровых фермеров, имеющих контакт с гнилым сеном, тоже обнаружены преципитирующие антитела.

В ряде исследований было продемонстрировано наличие у больных экзогенным аллергическим альвеолитом реакций гиперчувствительности I и IV типов. Оказалось, что антигены органических пылей могут стимулировать альтернативный путь активизации комплемента. В эксперименте было установлено участие в патогенезе экзогенного аллергического альвеолита реакций, вызванных активированными альвеолярными макрофагами.

Патологоанатомические изменения зависят от стадии заболевания и характеризуются изменениями различной степени выраженности от острой альвеолярно-интерстициальной реакции до диффузного легочного фиброза. При остром течении экзогенного аллергического альвеолита гистологически, как правило, отмечаются диффузное воспаление интерстиция, формирование гранулем, реже — облитерирующий бронхиолит, острое воспаление с инфильтрацией полинуклеарами, васкулиты, геморрагии. При им-мунофлюоресцентном исследовании фиксированные в легких Сз-фракция комплемента и иммуноглобулины обнаруживаются редко.

Клиническая картина экзогенного аллергического альвеолита зависит от характера течения заболевания: острого, подост-рого или хронического. Большое значение для диагностики имеет указание на контакты с гниющим сеном или другими источниками органической пыли. При остром течении больные жалуются на появление через 6—8 ч после контакта с антигеном одышки, озноба, лихорадки и кашля с выделением скудной, иногда окрашенной кровью мокроты. У некоторых больных появляется цианоз. Над всей поверхностью легких выслушиваются крепитирующие хрипы. При клиническом исследовании крови может быть обнаружен умеренный лейкоцитоз, СОЭ незначительно повышена. Изменения легких при рентгенологическом исследовании выражены незначительно. Могут иметься некоторое усилениелегочного рисунка и слабо выраженные мелкоочаговыедиссеминированные тенив легких. При прекращении контакта с аллергизирующи-ми агентами клинические и рентгенологические признаки болезни могут спонтанно исчезать через 3—4 нед, но повторный контакт приводит к подострому течению заболевания, при котором клинические и рентгенологические изменения исчезают значительно медленнее.

При хроническом течении заболевания в клинической картине преобладают признаки дыхательной и сердечной (преимущественно правожелудочковой) недостаточности, одышка и кашель становятся постоянными, а рентгенологически этот процесс сопровождается появлением более выраженного пневмосклероза и прогрессированием д и с -семинированных очаговых изменений в легких. Иногда появляется рентгенологическая картина, описываемая как «сотовое легкое».

При давности заболевания более 10 лет у 60—70% больных определяется хронический бронхит, а у 25% — эмфизема легких. Спирографически наиболее часто (в 45% случаев) определяется сочетание обструктивных и р е -стриктивных нарушений внешнего дыхания, только рестриктивные изменения отмечались у 30 % и чисто обст-руктивные — у 3% больных. Кроме того, у больных с экзогенным аллергическим альвеолитом были выявлены нарушение проходимости как крупных, так и мелких бронхов, изменение распределения воздуха в легких, снижение диффузной способности легких и повышение давления в легочной артерии.

Для диагностики экзогенного аллергического альвеолита может быть использовано определение преципитирующих антител к антигену, контакт с которым рассматривается как наиболее вероятная причина возникновения заболевания. Высокие титры преципитирующих антител к исследуемому антигену могут свидетельствовать о его этиологической значимости только при наличии клинических, рентгенологических и функциональных, проявлений заболевания, так как у 30—40 % практически здоровых лиц, имеющих контакт с исследуемым антигеном, обнаруживаются преципитирующие антитела в диагностических титрах. Для уточнения диагноза у отдельных больных проводят провокационную пробу, во время которой больного помещают в ту обстановку, в которой он заболел, и оценивают наступающие при этом изменения состояния больного. Потребность в такой пробе наиболее очевидна в тех случаях, когда в качестве причины альвеолита заподозрена микрофлора, находящаяся в кондиционирующих и увлажняющих воздух установках. Однако эту пробу нужно проводить только в отдельных случаях и с большой осторожностью, так как она может привести к ухудшению состояния больного.

Дифференциальный диагноз нужно проводить с диссеминированными поражениями легких (альвеолярным и метастатическим раком, милиарным туберкулезом, саркоидозом и другими фиброзирующими альвеолитами, аспергиллезом и др.).

Раковое поражение легких отличается от экзогенного аллергического альвеолита отсутствием связи заболевания с воздействием экзогенного аллергена, неуклонным прогрессиро-ванием и большей тяжестью течения заболевания, особенностями рентгенологических признаков поражения легких, отсутствием в сыворотке крови преципитирующих антител к какому-либо аллергену.

Милиарный туберкулез легких отличается от экзогенного аллергического альвеолита отсутствием связи с внешними антигенами, более выраженной тяжестью и длительностью течения заболевания, особенностью рентгенологических проявлений, положительными серологическими и кожными реакциями с туберкулезным антигеном, отсутствием в сыворотке крови повышенных титров преципитирующих антител к какому-либо экзоаллергену, который может привести к аллергическому альвеолиту.

Саркоидоз отличается от экзогенного аллергического альвеолита, помимо клинико-лабораторных и рентгенологических данных, увеличением прикорневых лимфатических узлов, изменениями суставов, глаз и других органов.

Отличительными особенностями фиброзирующих аль-веолитов при системных поражениях соединительной ткани являются васкулит и многоорганность поражения. Бронхо-пульмональный аспергиллез отличается от экзогенного аллергического альвеолита выраженной эозинофилией и преобладанием обструктивных изменений бронхов с бронхоспазмом над рестриктивными изменениями.

В случаях, когда дифференциальный диагноз особенно труден, например при хроническом течении аллергического альвеолита, производят биопсию легочной ткани с гистологическим исследованием биоптата.

Профилактика. Первичная профилактика альвеолита включает высушивание сена, использование открытых силосных ям и хорошее проветривание производственных помещений. Необходимость соблюдения гигиенических норм касается производственных и прочих помещений, в которых содержатся животные и птицы. Требуется тщательный уход за кондиционерами и увлажнителями воздуха.

Вторичная профилактика экзогенного аллергического альвеолита заключается в прекращении контакта с аллергенами лиц, прошедших лечение по поводу аллергического альвеолита. В тех случаях, когда болезнь связана с условиями работы, необходима смена профессии.

Лечение экзогенного аллергического альвеолита начинается с устранения из окружающей больного среды аллергенов, вызвавших заболевание, и прекращения контакта больного с этими аллергенами. При остром, тяжелом и прогрессирующем течении заболевания назначают глюкокортикосте-роиды по 1—1,5 мг преднизолона на 1 кг массы больного в сутки. Кортикостероидные препараты применяют несколько недель с постепенным уменьшением дозы до полной отмены. Длительность лечения кортикостероидными препаратами сугубо индивидуальна и зависит от клинического эффекта и того, как больной переносит эти препараты. При легком течении заболевания какой-либо медикаментозной терапии не требуется и симптомы болезни исчезают после прекращения контакта с аллергеном.

Прогноз аллергического альвеолита зависит от своевременного, возможно более полного и раннего устранения из окружающей больного среды этиологических факторов, вызывающих альвеолит, и активного лечения этого заболевания. При повторном рецидивировании альвеолита и появлении осложнений со стороны легких и сердца прогноз становится неблагоприятным.



САРКОИДОЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Саркоидоз (болезнь Бенье—Бека—Шаумана) — доброкачественное системное заболевание, в основе которого лежит поражение ретикулоэндотелиальной системы с образованием эпителиоидно-клеточных гранулем без казеоза и перифокального воспаления при отсутствии микобактерий туберкулеза. При саркоидозе в 100% поражаются лимфатические узлы, периферические и висцеральные, в 80—86% — легкие, в 65% — селезенка и печень, в 40% — кожа, в 30% — мышцы, в 20% — глаза и сердце, в 19% — кости, почки и другие органы (нервная система, сердце, слюнные железы). Наиболее выраженные изменения отмечаются в органах грудной полости и прежде всего в прикорневых и трахеобронхиальных лимфатических узлах и в легких.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Саркоидоз встречается во всех странах мира, но наиболее высокая заболеваемость регистрируется в северных странах, в частности Северной Америки и Европы, в странах, расположенных у Балтийского и Северного морей, наименьшая — в странах Южной Европы, Южной Америки, Африки. Заболеваемость в Северной и Центральной Европе колеблется от 12 до 40 на 100 000 населения.

В России распространенность саркоидоза на севере также значительно выше, чем на юге, где выявляются лишь единичные случаи заболевания. По данным 3. И. Костиной и Б. М. Мигдалевич,  заболеваемость саркоидозом органов дыхания составила в СПб в 1975 г. 3,7 на 100 000 населения, в 1977 г. — также 3,7, в 1978 г.— 5,1, в 1979 г. — 5,3, в 1980 г. — 6,3. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины, и в основном страдают этим заболеванием люди молодого и цветущего возраста; дети и старики заболевают редко.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология заболевания не установлена. В соответствии с одной из гипотез саркоидоз представляет собой анергическую и гипоэргическую форму туберкулеза в условиях высокой резистентности организма. Ряд авторов показали возможность получения саркоидных гранулем в лимфатических узлах при заражении морских свинок полисахаридным антигеном микобактерий туберкулеза [Авербах М. М., 1980]. Другие авторы считают саркоидоз заболеванием полиэтиологического характера, возникающим при определенных нарушениях реактивности организма, возможно при наличии генетической предрасположенности. 

Патогенез. Как указывалось выше, одной из самых частых локализаций саркоидоза являются легкие. Процесс, как правило, начинается с увеличения лимфатических узлов, чаще всего бронхопульмональных. В дальнейшем распространение процесса идет преимущественно лимфогенным путем, причем постепенно поражается поверхностная и глубокая лимфатическая сеть легких, и реже — гематогенным путем с поражением других органов.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Основным патоморфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидная гранулема, которая состоит почти исключительно из эпителиоидных клеток, единичных гигантских клеток Пирогова — Лаигханса, с узким ободком лимфоцитов вокруг бугорка, без очагов творожистого некроза в центре и перифокального воспаления вокруг. Характерной особенностью саркоидиой гранулемы является наличие в ней кровеносных сосудов синусоидного или капиллярного типа, что отличает ее от туберкулезного бугорка. При гистохимических и электронно-микроскопических исследованиях установлено, что эпителиоидные клетки саркоидной гранулемы содержат больше ферментов, белков, вакуолей и митохондрий, чем эпителиоидные клетки туберкулезной гранулемы. Саркоидная гранулема в своём развитии проходит три фазы: гиперпластическую, граиулематознуюи фиброзно-гиалиновую.

Гиперпластическая фаза характеризуется пролиферацией ретикулярных клеток стромы лимфатического узла, в связи с чем гистологическая постановка диагноза очень затруднена. Через 4—6 нед происходит формирование саркоидной гранулемы — гранулематозная фаза. В дальнейшем или происходит рассасывание гранулемы без остаточных изменений, или развиваются гиалннизация и склероз — фиброзно-гиалиновая фаза.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Все существующие классификации саркоидоза легких строятся на основании рентгенологических данных. В России, как и в большинстве других стран, принята классификация саркоидоза легких, согласно которой он делится на три формы (стадии): 1 стадия, или начальная внутригрудная лимфожелезистая форма, характеризуется двусторонним симметричным увеличением бронхопульмональных лимфатических узлов, реже поражаются трахеобронхиальные лимфатические узлы и еще реже — паратрахеальные. Могут поражаться также лимфатические узлы, расположенные в разветвлениях бронхов II порядка, по ходу нижней ветви легочной артерии справа. При II стадии, или медиастинально-легочной форме, отмечается поражение внутригрудных лимфатических узлов и легочной ткани ретикулярного и очагового характера. Различают два варианта этой формы. При первом отмечается наличие увеличенных прикорневых лимфоузлов, а также очаговых затенений в средних отделах легких на фоне крупнопетлистого и линейно-тяжистого легочного рисунка.

Второй вариант характеризуется отсутствием увеличенных прикорневых лимфоузлов, которые могут определяться только томографически в связи с небольшим увеличением или вообще не определяться. В легочной ткани на фоне крупнопетлистого рисунка в прикорневой зоне или мелкопетлистого в субкортикальных отделах располагаются мелкоочаговые тени, которые концентрируются в основном вокруг ворот легких и в средних и нижних отделах, оставляя свободными только надключичные зоны, т. е. верхние отделы.

III — легочная — форма характеризуется выраженными изменениями в легочной ткани при отсутствии увеличения внутригрудных лимфатических узлов. В легких отмечается густая диссеминация в средних отделах на фоне пневмосклероза и эмфиземы. При прогрессировании процесса очаговые и конгломерирующие изменения появляются на всем протяжении легочной ткани, причем нарастают пнев-мофиброз и эмфизема.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина различных форм (стадий) саркоидоза характеризуется большим разнообразием и значительным несоответствием между выраженными морфологическими изменениями в легких и часто почти полным отсутствием функциональных расстройств и жалоб больных. Начало заболевания может быть бессимптомным, острым или подострым, заболевание может быть диагностировано уже как хроническое, характеризующееся волнообразным течением (вспышками и ремиссиями).

 стадия (внутригрудная лимфожелезистая форма) — у половины больных протекает бессимптомно и выявляется случайно при очередном флюорографическом обследовании. Подострое начало, характеризующееся субфебрильной температурой, общей слабостью, ноющими болями в грудной клетке (за грудиной и в межлопаточном пространстве), в суставах, отмечается у 25—30% больных; острое — высокая температура, артралгия, узловатая эритема — у 15—20% больных (синдром Лефгрена), у 15% больных с I стадией наблюдается наклонность к ожирению. Даже при наличии острого начала с выраженной симптоматикой в легких хрипы не выслушиваются. Кашель бывает редко. У 1/3 больных с I стадией саркоидоза наблюдаются артралгии. Чаще всего поражаются запястный и мелкие суставы кисти, локтевые и коленные суставы, однако периартриты отсутствуют.

У больных со II стадией саркоидоза легких (медиастинально-легочная форма) бессимптомное течение отмечается реже, чем при I стадии — у 2 % больных, острое — у 20%, постепенное — у 26%. Чаще всего наблюдается подострое начало — у 1/3 больных. В этой стадии чаще появляются кашель, одышка, которая усиливается при физической нагрузке, боли в грудной клетке (в межлопаточном пространстве и за грудиной). Одновременно с вовлечением в процесс паренхимы легких отмечается у некоторых больных появление вне легочных локализаций: саркоидоз глаз, кожи, периферических лимфатических узлов; иногда наблюдаются синдром Херфорда (поражение околоушных слюнных желез) и симптом Юнглинга — Морозова (поражение костей). Если при I стадии внелегочные локализации саркоидоза регистрируются у 1/4 части больных, то при II стадии они наблюдаются почти в 2 раза чаще.

III стадия саркоидоза рассматривается как хронический процесс. И все же, несмотря на массивную диссеминацию в средних и нижних отделах легких, пневмосклероз и эмфизему, у больных процесс протекает бессимптомно. У половины больных отмечается волнообразное течение, т. е. за обострением следует ремиссия. При обострении процесса значительно чаще, чем при начальных стадиях, отмечаются одышка, кашель, нередко с мокротой, боли в грудной клетке, боли в суставах, даже их деформация. Наконец, примерно у lU больных процесс в III стадии заболевания протекает тяжело в связи с присоединением неспецифической инфекции и характеризуется клиническими проявлениями хронического бронхита с нарастанием признаков легочно-сердечной недостаточности.

Течение саркоидоза аналогично течению туберкулеза, характеризуется фазами развития процесса: активная фаза (обострение), фаза обратного развития процесса (затихания) — в виде рассасывания, уплотнения и реже — кальцинации в пораженных лимфатических узлах и легочной ткани. Отмечаются сравнительно редко случаи хронического прогрессирующего или рецидивирующего течения. Возможно присоединение неспецифической инфекции, аспергилеза и туберкулеза.

Диффузионная способность легких снижается у 50% больных, преимущественно в активной фазе течения, в том числе даже при нормальных вентиляционных показателях. Сканирование выявляет нарушения капиллярного кровотока в легких не только при далеко зашедших процессах (во II и III стадиях), но в части случаев и в начальной стадии заболевания.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

На рентгенограммах больных с I стадией (формой) наблюдается двустороннее увеличение бронхопульмональ-ных (прикорневых) лимфатических узлов, которые могут достигать 3—5 см в диаметре, имея при этом четкие полициклические контуры. Трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы поражаются реже, но может наблюдаться вовлечение в процесс всех групп внутригрудных лимфоузлов. У всех больных доминируют увеличенные прикорневые лимфатические узлы, которые образуют крупные конгломераты шаровидной или эллипсоидной формы. Перифокальное воспаление, или периаденит, как правило, отсутствует. Как правило, прикорневые лимфатические узлы справа увеличены больше, чем слева. Изредка встречается одностороннее увеличение прикорневых лимфатических узлов, преимущественно справа. На томограммах у 1/3 больных находят увеличение лимфоузлов, расположенных в разветвлениях бронхов второго порядка, по ходу нижней ветви правой легочной артерии. Значительно реже увеличиваются парааортальные и бифуркационные лимфатические узлы. Даже при значительном увеличении внутригрудных лимфатических узлов симптомов сдавления органов средостения не отмечается. Проходимость бронхиального дерева при I стадии саркоидоза не нарушена, а поэтому и осложнения в виде ателектаза наблюдаются очень редко. Изменений в легочной ткани, как правило, в этой стадии не выявляется, иногда в прикорневых отделах отмечается усиленный рисунок, что обусловлено, по-видимому, лимфостазом. Вовлечение в процесс междолевой плевры наблюдается в этой стадии сравнительно редко.

II стадия заболевания (медиастинально-легочная форма) характеризуется сочетанием увеличенных бронхопульмональных лимфатических узлов или (реже) других групп и появлением в легочной ткани ретикулярных и очаговых изменений. В начальной фазе развития II стадии заболевания появляется крупнопетлистый рисунок в прикорневой зоне и в ннжнемедиальных участках легких, в дальнейшем при прогрессировании — мелкопетлистый рисунок в средних отделах легких и субкортикально вследствие поражения глубокой и поверхностной лимфатической сети. В легочной ткани в прикорневых зонах, в средних отделах, а позже — в нижних и реже — в верхних отделах легких появляются рассеянные, чаще густо расположенные мелкие очаговые тени (рис. 17), иногда крупноочаговые тени и даже крупные конгломеративные фокусы. У 1/3 больных в процесс вовлекается междолевая плевра справа, что особенно хорошо отражается на боковых рентгенограммах в виде линейных теней. В некоторых случаях при II стадии заболевания явно увеличенные бронхопульмональные лимфати

III стадия (легочная форма) саркоидоза характеризуется наличием на фоне пневмосклероза и эмфиземы множественных разнообразной формы и величины очагов, нередко сливающихся в крупные неправильной формы конгломераты при отсутствии увеличенных внутригрудных лимфатических узлов. По мере прогрессирования процесса нарастают фиброз и эмфизема, которая нередко носит характер буллезной. На томограммах выявляются грубая неравномерная деформация и цилиндрическое расширение бронхов, цирротические изменения в средних отделах и крупные буллы, расположенные чаще в верхних отделах и субплеврально.

ИЗМЕНЕНИЯ МОРФОЛОГИИ КРОВИ И НЕКОТОРЫХ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

В диагностике саркоидоза определенное значение принадлежит патологическим изменениям периферической крови. Сравнительно редко наблюдается нормохромная анемия при I и II стадиях, а при III стадии — полицитемия, обусловленная ги-поксемией. У 40% больных отмечается при I и II стадиях заболевания лейкопения и очень редко — лейкоцитоз, абсолютная лимфопения, моноцитоз и умеренная эозинофилия, а также незначительное увеличение СОЭ. При III стадии лейкоцитоз наблюдается у 1/3 больных. При III стадии саркоидоза отмечается моноцитоз, установленный у 37% больных. Наибольшее значение в диагностике активности процесса принадлежит лейкопении и абсолютной лимфопении.

Из биохимических показателей в диагностике активности саркоидоза важное значение имеет изучение белковой формулы крови, характеризующейся увеличением глобулинов и особенно у-глобулинов, что наблюдается у 2/3 обследованных больных при нормальном содержании общего белка. Нами установлено также снижение в сыворотке крови содержания гаптоглобина при активном течении саркоидоза (826±60 мг/л)

по сравнению с нормой (831 ±22 мг/л). Содержание кальция в сыворотке крови повышается у половины больных при ахтивном течении I стадии и у 68% — при II.

БРОНХОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Изменения в бронхиальном дереве, подтверждающие диагноз саркоидоза при визуальной оценке бронхоскопической картины, были получены более чем в 3Д наблюдений. Применение биопсии повысило информативность бронхоскопии до 86% случаев. В I стадии саркоидоза наиболее характерно наличие косвенных признаков увеличения бифуркационных лимфатических узлов (уплощение карииы бифуркации трахеи, сглаженность обоих ее скатов, выбухание медиальных стенок главных бронхов). При I и II стадии отмечаются расширение сосудов слизистой оболочки, густая крупнопетлистая сеть, напоминающая картину сетчатки глаза. Этот симптом наиболее отчетливо проявляется в области устьев долевых бронхов и патогно-моничен для саркоидоза. При III стадии заболевания на фоне картины деформирующего, чаще атрофического бронхита у 1/3 больных обнаруживаются саркоидные поражения самих бронхов в виде бугорков, бляшек, бородавчатых разрастаний и кондилом.

ИММУНОДИАГНОСТИКА

Одним из важных методов раннего выявления саркоидоза, определения его активности, эффективности лечения, а также дифференциальной диагностики являются иммунодиагностические способы. Несомненное значение принадлежит кожным пробам: реакции Манту с туберкулином и реакции Квейма со специфическим антигеном. Реакции Манту с 2 ТЕ отрицательна у большинства больных саркоидозом, на что указывают ряд авторов. Тест Квейма, заключающийся в развитии типичного саркоидного узелка на месте внутрикожного введения антигена, приготовленного из пораженных саркоидозом лимфоузлов или селезенки, что подтверждается гистологически, бывает положительным у 65% больных, особенно часто при активном течении саркоидоза. Для саркоидоза характерно наличие клеточного иммунодефицита (снижение количества Т-лимфоцитов), изменение гуморального иммунитета (увеличение В-лимфоцитов и уровня иммуноглобулинов, особенно IgG), а также отрицательные серологические реакции с туберкулином в активной фазе течения саркоидоза.

Из факторов, характеризующих неспецифическую резистентность, отмечаются увеличение концентрации лизоцима и ангиотензин-конвертирующего фермента в сыворотке крови, повышение функциональной активности лейкоцитов (кислой н щелочной фосфатаз) в фазу активного течения саркоидоза.

БИОПСИЯ

Гистологическое подтверждение диагноза с помощью различных методов получения биоптата (бронхоскопия, медиасти-носкопия, прискаленная биопсия, трансторакальная пункция, открытая биопсия легких) должно производиться во всех затруднительных случаях диагностики: при I стадии саркоидоза при увеличении паратрахеальных лимфатических узлов, в атипичных случаях (одностороннее, особенно слева, увеличение прикорневых лимфатических узлов, односторонняя диссемина-ция, двусторонняя диссеминация, выраженная больше в верхних отделах, тумороподобные образования в легких). Атипичные по своей клинико-рентгенологической картине формы саркоидоза легких наблюдаются у 12% больных. Биопсия позволяет верифицировать диагноз саркоидоза у 100% больных, у которых она осуществлялась.

ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Большое диагностическое значение имеют внелегочные изменения, которые могут предшествовать поражению легких или развиваться в период прогрессирования процесса в легких. У 40 % больных увеличиваются периферические лимфоузлы (шейные, надключичные, подмышечные, паховые), которые достигают размера крупных фасолин и затем быстро уменьшаются под влиянием терапии. Реже поражаются кожа, глаза, кости, околоушные слюнные железы, нейроэндокринная система. Наиболее серьезные последствия имеют, по-видимому, саркоидные гранулемы околощитовидных желез, что приводит к нарушению кальциевого обмена и может дать типичную картину гиперпаратиреоза с летальным исходом. Не менее тяжелы последствия саркоидного поражения глаз: при позднем выявлении оно приводит к полной потере зрения.

ЛЕЧЕНИЕ

Профилактика саркоидоза не разработана. Больные саркои-дозом легких должны лечиться и наблюдаться в противотуберкулезных диспансерах, особенно на первых этапах обследования, так как при дифференциальной диагностике прежде всего необходимо исключить туберкулез легких, а лечение кортико-стероидными гормонами должно проходить под защитой тубер-кулостатических препаратов.

Саркоидоз успешно лечат кортикостероидными гормонами и «малыми» иммунодепрессантами (хино-линовые производные — делагил и др.). Эффективность ближайших результатов гормональной терапии больных активным саркоидозом составляет от 80,6 до 88 % при начальных стадиях заболевания. Немаловажную роль в лечении саркоидоза играет ацетат токоферола (витамин Е), который, являясь внутриклеточным антиоксидантом, нормализует обменные процессы, стимулирует функцию активной мезенхимы, препятствует развитию фиброза. Применяется этимизол, относящийся к пу-риновым основаниям, оказывающий стимулирующее влияние на систему гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников; кроме того, этимизол обладает противовоспалительным и противоаллергическим действием. Использовался также пресоцил (0,75 мг преднизолона, 40 мг делагила и 0,2 г салициловой кислоты). Определенное значение имеют также инстилляции аэрозолей гидрокортизона.

Можно рекомендовать две комплексные методики лечения саркоидоза легких в зависимости/эт стадии процесса и его фазы. Первая методику включает преднизолон, начиная с 40 мг, с постепенным снижением суточной дозы на 5 мг каждые 2 нед, причем общий курс составляет 1600—2000 мг. Лечение проводится в сочетании с делагило^м (0,25—2 раза в день), витамином Е (0,2—3 раза .в день), аэрозолями гидрокортизона (по 50 мг + 5 мл 10% раствора салюзида), витаминами С, Bb В6, диуретиками, препаратами калия. При второй методике назначаются пресоцил (по 2 табл. 3 раза в день), делагил или плаквенил, витамин Е, аэрозоли гидрокортизона в течение 3—8 мес. И при первой, и при второй методике лечение проводится под защитой препарата ГИНК (фтивазид, тубазид и др.). Длительность лечения составляет 6—12 мес, а при необходимости курсы лечения повторяются после 3—4-месячного перерыва. Лечение заканчивается независимо от применяемых препаратов назначением этимизола (0,1—2 раза в день) в течение 1—2 мес и витамина Е.

Комплексное лечение показано при впервые выявленных начальных формах саркоидоза I и II стадий при активном течении процесса. При III стадии также показано применение комплексного метода лечения по первой или второй схеме. Противопоказаниями для лечения преднизолоном служат сопутствующие заболевания: тяжелые формы диабета, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка, непереносимость преднизолона. Противопоказаний для применения второго метода лечения меньше: значительное снижение зрения и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, при которых больные плохо переносят делагил.

В результате лечения выздоровление наблюдается примерно у 81% больных, частичное улучшение — у 12%; прогрессирова-ние заболевания отмечено у 7%. Лучшие результаты были достигнуты при I и II стадиях саркоидоза. Так, при I стадии заболевания полное обратное развитие процесса отмечается почти у половины больных, а при II стадии — только у трети. Напротив, при III стадии лишь у 14% больных отмечается некоторое улучшение, а у 80% болезнь прогрессировала, несмотря на лечение.

Хорошие результаты в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения отмечаются, как правило, у впервые выявленных больных с I и II стадиями заболевания, которые лечились пресоци-лом, делагилом или плаквенилом, витамином Е и аэрозолями гидрокортизона. Оказалось, что этот курс лечения переносится лучше и осложнения отмечаются в 7 раз реже, чем при лечении большими дозами преднизолона.

У нелеченых больных с I и II стадиями саркоидоза легких спонтанное излечение в срок от 6 мес до 3 лет отмечено примерно в lU случаев, в основном у лиц молодого и среднего возраста. У остальных больных отмечается постепенное прогрессирование с развитием III стадии саркоидоза или же хроническое течение заболевания. Рецидивы при спонтанном излечении отмечаются в 3 раза чаще, чем у леченых больных.

Наиболее часто причинами поздних рецидивов являются: неблагоприятные условия жизни, гиперинсоляция, присоединение бронхитов и пневмоний, простудные факторы. Хроническое течение процесса чаще всего было обусловлено несвоевременным выявлением заболевания.

ПРОГНОЗ

Прогноз саркоидоза органов дыхания зависит прежде всего от своевременного выявления заболевания на ранних стадиях его развития (I—II стадии). Чем раньше выявлено заболевание и начато лечение (и проведен полный курс), чем моложе больной, тем лучше прогноз. Наличие внелегочных локализаций, поражения бронхиального дерева, неэффективное лечение, переход в III стадию заболевания и нарастающая легочно-сердеч-ная недостаточность ухудшают прогноз.

Большое значение для благоприятного прогноза имеют своевременное выявление и лечение присоединившейся неспецифической инфекции (бронхит, ОРЗ, пневмония), правильная организация труда и отдыха.

После клинического излечения больной должен еще в течение 2 лет находиться под наблюдением противотуберкулезного диспансера. После этого срока при отсутствии клинико-рентге-нологических и лабораторных проявлений заболевания и при полном восстановлении трудоспособности больной может считаться практически здоровым. Рецидивы заболевания в отдаленные сроки отмечаются очень редко. Летальность от саркоидоза составляет от 1,7 до 5%.




ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ПРОЦЕССЫ В ЛЕГКИХ

Собирательное понятие «диссеминированные процессы в легких», появившееся в последние годы, охватывает большую группу нозологических форм и синдромов, объединенных по двум основным признакам: прогрессирующая одышка и распространенные очаговые или интерстициальные изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании легких.

Диссеминированное поражение легочной ткани может быть проявлением основного заболевания (например, при гематогенно-диссеминнрованном туберкулезе легких), осложнением или синдромом другого, преимущественно нелегочного, заболевания (метастазы рака щитовидной железы или другой первичной локализации, поражение легких при диффузных болезнях соединительной ткани и т. д.).

В настоящее время в группу диссеминированных процессов в легких входят следующие заболевания:

—	альвеолиты фиброзирующие: идиопатическнй фиброзирующий альвеолит, экзогенные аллергические альвеолиты, токсический фибрознрующий альвеолит;

—	гранулематозы: саркоидоз легких, гематогенно-диссеминированный туберкулез легких, гистиоцитоз X, пневмомикозы, пневмокониозы;

—	диссеминации опухолевой природы: бронхиоло-альвеолярный рак, карциноматоз легких, раковый лимфаигит;

—	другие диссеминированные процессы в легких: идиопатическнй гемосидероз легких, синдром Гудпасчера, альвеолярный протеиноз, лейомиоматоз, первичный амилоидоз легких;

—	поражение легких при болезнях других органов и систем: васкулиты или (и) интерстициальные пневмониты при диффузных болезнях соединительной ткани, наследственных болезнях и генетически детерминированных синдромах, хроническом активном гепатите, лучевых поражениях легких, недостаточности кровообращения (так называемый кардиогенный пневмосклероз), как исход «шокового легкого».

ИДИОПАТИЧЕСКНЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ

Идиопатическнй фиброзирующий альвеолит (синонимы: болезнь, или синдром, Хаммена — Рича, синдром Скеддинга, диффузный прогрессирующий интерстициальный фиброз легких, фиброзная днсплазия легких и др.) — своеобразный патологический процесс в интерстициальной ткани легких неясной природы, приводящий к прогрессирующему фиброзу и сопровождающийся нарастающей дыхательной недостаточностью.

В 1933 г. L. Hamman, A. Rich сообщили, а в 1935 и 1944 гг. описали четырех больных с прогрессирующим фиброзом легких, закончившимся летально вследствие дыхательной недостаточности в течение 1—6 мес.

Особое внимание клиницистов это заболевание привлекло в начале 60-х годов, когда в литературе появились обзоры, обобщавшие наблюдения над большими группами больных. Выявилось определенное несоответствие ранее описанной клинической картины острой формы болезни все более участившимся хроническим формам этого заболевания. В связи с обнаружением элементов воспаления в альвеолах J. Scadding (1964) предложил термин «фиброзирующий альвеолит», который первоначально служил синонимом «болезни Хаммена—Рича», но в настоящее время он применяется в более широком смысле для обозначения целой группы заболеваний известной и неизвестной этиологии, основными клинико-рентгенологическими проявлениями которых являются нарастающая одышка и прогрессирующий интерстициальный фиброз легких. Известно, что ответная реакция легочной ткани на различные патогенные воздействия (бактериальные, вирусные, аллергические, аутоиммунные, токсические) в значительной мере сходна. Поэтому термин «альвеолит» применяется для обозначения одной из патоморфологических стадий (а не нозологической принадлежности) аль-веолитов известной (аллергические, токсические) и неизвестной этиологии (идиопатический). В последние годы отмечается увеличение числа больных идеопатическим фиброзирующим аль-веолитом, что связано как с истинным учащением случаев этого заболевания, так и с улучшением диагностики.

Этиология и патогенез. Многие аспекты этиологии и патогенеза идиопатического фиброзирующего альвеолита еще не изучены. Значительное распространение полупила гипотеза, объясняющая возникновение заболевания состоянием аутоиммуноаг-рессии с развитием гиперергических реакций в соединительной ткани легких. Много сторонников имеет гипотеза полиэтилогич-ности идиопатического фиброзирующего альвеолита: патогенные факторы бактериальной, вирусной, аллергической, аутоиммунной, токсической природы могут быть пусковым моментом, вызывающим стереотипную реакцию легочной ткани.

Ряд авторов рассматривают идиопатический фиброзирующий альвеолит как своеобразный коллагеноз, при котором поражение ограничивается легкими. Имеются сообщения о роли генетической предрасполЪженности. Но данные разных авторов о частоте так называемой семейной формы этого заболевания противоречивы: от 1 до 25%.

Основным патогенетическим механизмом, определяющим клиническую картину, является развитие альвеолярно-капиллярного блока. От степени его выраженности во многом зависят

степень снижения диффузионной способности легких и, соответственно, степень выраженности артериальной гипоксемии, дыхательной недостаточности и их клинических проявлений. Следует отметить, что развитие альвеолярно-капиллярного блока наблюдается и при ряде других, сходных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, заболеваний (экзогенные аллергические фиброзирующие альвеолиты, токсические фиброзирую-щие альвеолиты, бронхиоло-альвеолярный рак и др.).

Снижение диффузионной способности альвеолярно-каиилляр-ной мембраны связано в первую очередь с фиброзом межальвеолярных перегородок и потерей альвеолярным эпителием дыхательных функций в связи с метаплазией его в кубический. Однако сопротивление альвеолярно-капиллярной мембраны газообмену составляет лишь половину общего диффузионного сопротивления. Снижение диффузионной способности легких во многом зависит от степени нарушения перфузии, что обусловливается уменьшением поверхности контакта альвеолярного воздуха с кровью альвеолярных капилляров и сокращением времени контакта. Перечисленные механизмы, а также рефлекторное сужение сосудов легких вследствие эндокапиллярной гипоксии способствуют повышению давления в легочной артерии (рефлекс Эйлера — Лильестранда) и развитию легочного сердца. Доля веноартери-ального шунта сравнительно невелика — около 6%.

Патологическая анатомия. Гистологические изменения в легочной ткани варьируют, что зависит не только от особенностей самого процесса у конкретного больного, но и от фазы (стадии) заболевания. Для стадии фиброзирующего альвеолита характерны развитие интерстициального отека, экссудация серозно-фибринозной жидкости в альвеолярные перегородки и внутрь альвеол, лимфоцитарная инфильтрация межальвеолярных перегородок. В просвете альвеол, на межальвеолярных перегородках увеличивается число плазматических клеток, эозинофильных лейкоцитов, альвеолярных макрофагов, гистиоцитов.

Прогрессирование процесса приводит к нарушению структуры эндотелиальных клеток легочных капилляров, базальной мембраны, альвеолярных клеток I и II типа, выстилающих альвеолу. При этом больше всего страдают эндотелий капилляров и альвеолярные клетки I типа, покрывающие 95 % поверхности альвеол. Повреждение, а отчасти и разрушение альвеолоцитов I оголяет базальную мембрану. Н. Spencer (1977) назвал это состояние «альвеолярной язвой».

Экссудат не только инфильтрирует интерстиций, но и заполняет альвеолы. Альвеолярный эпителий, выстилающий утолщенные межальвеолярные перегородки, постепенно приобретает признаки кубического эпителия, неспособного обеспечить газообмен. При электронно-оптической микроскопии биоптатов легочной ткани больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом с выраженным фиброзом легочной ткани было установлено, что альвеолярные пространства уменьшены до 48%. а капиллярное русло — до 47% нормы. Масса соединительной ткани, окружающая капилляры, была увеличена в 3, а толщина альвеолярно-капиллярной мембраны — в 2 раза. Переход процесса в стадию коллагениза-ции интерстициальной ткани необратим и приводит к прогрессирующей дыхательной недостаточности.

В последние годы появляется все больше работ, авторы которых на основе патоморфологических критериев выделяют 2 формы идиопатического фиброзирующего альвеолита: моральную и десквамативную, не признавая, таким образом, де-сквамативную интерстициальную пневмонию Либова самостоятельной болезнью. При муральной форме преобладают процессы фиброзирования межальвеолярных перегородок при незначительной выраженности десквамации альвеолярных клеток. Десквамативная форма отличается преобладанием процесса десквамации альвеолярных клеток, заполняющих альвеолы вместе с фибринозным экссудатом, лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофильнымн лейкоцитами. Отсутствие фибрина в просвете альвеол — одна из отличительных особенностей десквамативной формы болезни.

В настоящее время можно считать, что оба процесса (деск-вамация и фиброзирование) протекают параллельно с преобладанием одного из них в различные фазы заболевания.

Таким образом, изменения в паренхиме легких при идиопатическом фиброзирующем альвеолите можно представить в виде трех взаимосвязанных процессов, протекающих в интерстиции: отека, воспаления и фиброза. В современной концепции патогенеза заболевания основная роль отводится интерстициальному воспалению (альвеолиту). Различают 5 степеней патоморфологических изменений в легочной ткани у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом:

I	степень: отек межальвеолярпых перегородок, клеточная инфильтрация, извилистость капилляров.

II	степень: экссудация серозно-фиброзной жидкости (богатой белком и окрашивающейся эозином) и клеточная экссудация в альвеолы, что приводит к облитерации альвеолярного пространства (внутриальвеолярный фиброз). Другой путь организации альвеолярного экссудата — резорбция его в межальвеолярные перегородки с уплотнением и фиброзом последних. Оба эти варианта могут сосуществовать.

III	степень: вовлечение в процесс бронхиол с образованием мелких кист и разрушением структуры альвеол.

IV	степень: нормальная структура легочной ткани полностью нарушается, кистозные полости постепенно увеличиваются.

V степень: образование так называемого «сотового (или ячеистого) легкого». Кисты достигают 1 см в диаметре.

Клиника и диагностика. Болезнь чаще поражает людей среднего возраста, однако может встречаться в широком возрастном диапазоне. Идиопатическнй фиброзирующий альвеолит был установлен с помощью биопсии легких в возрасте 2,5 нед. Соотношение мужчин и женщин 2:1, по нашим данным — 1:2,4. Муральная форма болезни в старших возрастных группах встречается чаще у женщин, десквамативная — у мужчин. 10% всех десквамативных форм болезни встречается у детей.

Патогномоничных, характерных только для идиопатического фиброзирующего альвеолита признаков болезни нет. Начало может быть незаметным или связывается больными с перенесенной острой респираторной инфекцией, гриппом и проявляется возникновением одышки при умеренной физической нагрузке. Неуклонно прогрессирующая одышка — один нз наиболее характерных признаков болезни. Около 15% больных отмечают кашель как первый признак болезни, к которому затем присоединяется прогрессирующая одышка. Характерна жалоба на невозможность глубокого вдоха. У некоторых больных первым проявлением болезни может быть повышение температуры тела до 38—39°С, затем возникает одышка, кашель сухой (у 1/3 больных) или со скудной слизистой мокротой. Около 5% больных отмечают периодическое кровохарканье. Больные часто жалуются на боли в грудной клетке (чаще под нижними углами лопаток), почти половина больных отмечают похудание, артралгии (у 10—12% больных), мышечные боли, перемежающееся повышение температуры тела до субфебрильной или фебрильной, синдром Рейно и у всех больных слабость и быстрая утомляемость.

При осмотре больного обращает на себя внимание цианоз различной степени выраженности. Может быть положительным симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Отмечается выраженная тахикардия, а при наличии легочной гипертензии — акцент II тона над легочной артерией. Перкуссия выявляет укорочение перкуторного тона над областью поражения. При аускультации, как правило, выслушиваются на вдохе (чаще на высоте вдоха) субкрепитирующие или крепитирующие хрипы. Отмечен характерный признак: при форсированном дыхании количество хрипов увеличивается. Однако могут выслушиваться сухие хрипы или, несмотря на обширность поражения, только ослабленное везикулярное (жестковатое) дыхание.

Каких-либо характерных изменений со стороны крови не выявлено. Лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, диспротеинемия с а- и у-глобулинемией, умеренное увеличение «сиаловых кислот, положительная реакция на С-реактивный белок могут указывать на воспалительную стадию заболевания(стадию альвеолита). Показатели гематокрита, как правило, в: пределах нормы. По данным разных авторов, ревматоидный фактор у больных выявляется от 11 до 30%. Противоречивы данные о выявлении антинуклеарного фактора: от 0 до 42%. Отмечено, что у мужчин чаще обнаруживается ревматоидный, фактор, а у женщин — противоядерные антитела. У 1/3 больных находят циркулирующие антитела к легочной паренхиме-У 60% больных выявляется увеличение IgG, IgA, реже IgM.

При рентгенологическом исследовании легких на ранних этапах обнаруживается усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента. Эти изменения чаще локализуются на периферии базальных отделов легких. По мере прогрессирования заболевания интерстициальные изменения становятся все более выраженными, распространяясь без четкой границы в апикальном и центральном направлениях. Появление на рентгенограммах небольших участков просветления свидетельствует об образовании кистозных полостей. На заключительных этапах болезни при рентгенологическом исследовании выявляются просветления (кисты) размером до 1 см в диаметре — переход в ячеистое легкое. Изменения в паренхиме легких сопровождаются значительным ограничением подвижности куполов диафрагмы и высоким их стоянием, что некоторыми авторами считается одним из характерных (но не патогномоничных) рентгенологических признаков идиопатического фиброзирующего-альвеолита.

Локализация поражений может быть самой различной. U. Cegla (1977), изучив 290 больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, выявил, что у 32% больных процесс локализовался в нижних легочных полях, у 9% — в средних, у 10% — преимущественно в верхних участках легких н в 49% трудно было определить преимущественную локализацию. У 75% больных поражение легких было симметричным. Описаны два типа рентгенологических изменений: альвеолярный («альвеолярное заполнение») и интерстициальный («альвеолярная стенка»), что подтверждает гипотезу о существовании муральной и десквамативной форм заболевания. Однако-дифференцировать эти 2 типа рентгенологических изменений не всегда удается, особенно на поздних стадиях болезни.

Морфологические изменения предопределяют нарушения вентиляционной способности легких. Наиболее характерными-(хотя и не патогномоничными) признаками нарушения функции внешнего дыхания у больных идиопатическим фиброзирую-щим альвеолитом являются: уменьшение ЖЕЛ и ОЕЛ; нормальный с тенденцией к снижению ООЛ; отсутствие нарушений бронхиальной проходимости; гипоксемия; снижение диффузионной способности легких; увеличение работы дыхания в связи с сопротивлением увеличенной эластичности легочной ткани; увеличение минутного объема сердца в покое и особенно - при нагрузке; повышение давления в легочной артерии в покое и особенно при нагрузке. Степень нарушений вентиляционной способности легких зависит от стадии заболевания и обширности поражения. Исследование функции легких имеет значение в первую очередь для оценки течения болезни и контроля результатов лечения.

По клиническому течению выделяют следующие 3 формы идиопатического фиброзирующего альвеолита: острое течение — смерть наступает через 1—2 года после появления первых признаков заболевания; подострое (рецидивирующее) течение — летальный исход через 2—5 лет; хроническое течение, продолжительность жизни больных составляет в среднем 6—8 лет от начала заболевания. Создается впечатление, что в последние годы значительно реже встречается острая форма болезни и преобладает рецидивирующее и хроническое течение.

Осложнения. Плевральные экссудаты при муральной форме наблюдаются редко, чаще при десквамативпой — около 3%. В среднем при обеих формах плевральные экссудаты встречаются в 1—2 % случаев. Развитие ячеистого легкого чаще наблюдается при муральной форме. Пневмоторакс встречается, хотя и редко (около 3%), при обеих формах заболевания. При нрогрессироваиии патологического процесса, в связи с развивающейся легочной гипертепзией у больных формируется хроническое легочное сердце. Трансформация фиброза легких в картину ячеистого легкого, развитие легочного сердца приводят к необратимой дыхательной и сердечной недостаточности, что, как правило, является причиной летального исхода.

Дифференциальная диагностика идиопатического фиброзирующего альвеолита проводится со следующими заболеваниями: экзогенным аллергическим альвеолитом, токсическим фиб-розирующим альвеолитом; острой двусторонней пневмонией; саркоидозом легких II—III стадии; гематогенно-диссеминиро-ванным туберкулезом легких; поражением легких при диффузных болезнях соединительной ткани, таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, ревматизм, системная склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит; раковым лимфангитом; бронхиоло-альвеолярным раком, идиопатическим гемосидерозом легких; синдромом Гудпасчера; альвеолярным протеинозом легких; лейомиоматозом; гистиоцитозом X; пневмокониозами и пневмомикозами.

В связи с отсутствием патогномоничных признаков нередко возникает необходимость в патоморфологической верификации предполагаемого диагноза. С этой целью проводится цитологическое и гистологическое исследование биопсий легочной ткани. Диагностическая ценность чрезбронхиальной биопсии легких при идиопатическом фиброзирующем альвеолите невелика на начальных этапах, так как преимущественно поражаются периферические отделы легких. Трансторакальная пункционная биопсия обладает большими разрешающими способностями, но нередко сопровождается осложнениями (пневмоторакс— 7—50%, гемоторакс — 0,5—2%, воздушная эмболия— 0,05% случаев). Трансторакальная пункцион-ная биопеня противопоказана при легочной гипертензии, выраженной дыхательной и сердечной недостаточности. Открытая биопсия легких обладает наибольшей информативностью благодаря возможности осмотра поверхности легкого и выбора места биопсии, взятию пробы в разных местах и получению достаточного количества материала, который можно исследовать гистологически, гистохимически, биохимически, бактериологически. По сводной статистике, диагностическая информативность этого метода составляет 90—95%, что подтверждается и данными, полученными во ВНИИ пульмонологии.

Лечение идиопатического фиброзирующего альвеолита только консервативное, в основном патогенетическое и симптоматическое. Антибиотики неэффективны, и назначение их приводит не только к потере драгоценного времени, но и к ухудшению состояния больных вследствие развития побочных эффектов (аллергических реакций, дисбактериоза и, возможно, усиления аутоиммунных процессов).

На ранних этапах развития болезни (стадия альвеолита), а также при десквамативной форме наиболее эффективным оказывается назначение кортикостероидов, обладающих мощным антиэкссудативным действием. Кроме того, кортикосте-роиды тормозят пролиферацию соединительнотканных элементов и образование антител. Эффективность гормонотерапии в более поздних стадиях болезни довольно низка и составляет, по данным разных авторов, 11—16%. На более поздних стадиях болезни кортикостероиды, подавляя активность альвеолярных макрофагов, тем самым замедляют рассасывание внутриальвео-лярного экссудата и, активируя ингибиторы коллагеназы, способствуют созреванию коллагена.

Рекомендуются большие дозы кортикостероидов (1 мг/кг в сутки — в перерасчете на преднизолон) с последующим снижением дозы при улучшении состояния и длительным назначением поддерживающих доз (0,5—0,2 мг/кг в сутки). Предпочтительным является назначение кенакорта (триам-синолона, полькортолона), урбазона, преднизолон а. Хотя дексаметазон обладает значительно более мощным противовоспалительным действием чем преднизолон (в 5—10 раз), однако назначение его нецелесообразно, учитывая его исключительно сильное угнетающее воздействие на функцию коры надпочечников (в 30 раз сильнее преднизолона), что в перспективе длительной гормональной терапии чревато серьезными осложнениями.

При выраженной склонности к фиброзированию ведущая роль в лечении идиопатического фиброзирующего альвеолита должна принадлежать иммуносупрессорам. Помимо прочего, это позволяет снизить дозу кортикостероидов (менее 15 мг в сутки). Господствующая в литературе точка зрения и наш собственный опыт подтверждают, что положительный эффект, получаемый в 11—16% при монотерапии кортикостероидами, достигает 50—70% при сочетании их с купренилом или азатиоприном. Применяются также 6-меркаптопурин, циклофосфан, другие цитостатики и антиметаболиты.

Азатиоприн оказывает выраженное иммуносупрессивное действие (тормозит пролиферацию иммунокомпетентных клеток посредством угнетения синтеза ДНК) и менее выраженным (по сравнению с другими иммуносупрессивными препаратами) ци-тотоксическим действием. Кроме того, отмечено, что азатиоприн оказывает и антиэкссудативное действие. Усиление азатиоприном антиэкссудативного действия кортикостероидов позволяет при совместном их применении снизить дозу последних и усилить общий клинический эффект. Суточная доза азатиоприна 3 мг/кг массы тела, поддерживающая — 1,5—2 мг/кг в течение длительного времени (1—2 года). Азатиоприн предпочтительнее назначать больным, у которых выявлены полные и неполные противолегочные аутоантитела, высокие уровни IgG и IgA, циркулирующих иммунных комплексов и др.

Широкое применение в лечении больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом получил купренил (D-пени-цилламин). Целесообразность назначения купренила обосновывается его способностью ингибировать медьсодержащую аминоксидазу, что приводит к торможению образования поперечных связей коллагена и тем самым переходу растворимой фракции коллагена в нерастворимую. Во ВНИИ пульмонологии апробирована следующая схема лечения купренилом: в течение первой недели по 300 мг купренила ежедневно, затем еженедельно доза увеличивается на 300 мг. Максимальная доза купренила 1,8 г в сутки в течение недели. Затем доза снижается в том же порядке и Течение продолжается в течение 1—2 лет на поддерживающей дозе 150—300 мг в сутки.

Учитывая возможность побочного действия азатиоприна и купренила (расстройство функции желудочно-кишечного тракта, крапивница, артралгия, протеинурия, лейкопения, тромбоцитопения, анемия, агранулоцитоз), необходим регулярный контроль картины крови 1 раз в 2 нед (на поддерживающих дозах—1 раз в месяц). Тщательный диспансерный контроль за этими больными позволяет своевременно- определить активизацию патологического процесса и откорректировать дозу азатиоприна или купренила.

Комплексное лечение больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом включает в себя назначение верошпир_она (альдактона) в суточной дозе 50—150 мг в течение длительного времени (от нескольких месяцев до года). Предполагается, что верошпирон, уменьшая интерстициальный отек легких, положительно влияет на легочную перфузию, а также оказывает антифиброзирующее действие. Описаны случаи достоверного улучшения диффузионной способности легких, показателей газового состава крови, а в ряде случаев и рентгенологической картины при назначении ингаляций кислорода под повышенным давлением в течение более 2 мес.

Показано назначение витаминов (в особенности витамина Вв), симптоматических средств. При появлении признаков декомпенсации легочного сердца используются препараты наперстянки, мочегонные, препараты калия и др.

Прогноз, как правило, неблагоприятный. Продолжительность жизни составляет в среднем 4—6 лет. Своевременная диагностика и целенаправленная терапия позволяют существенно улучшить прогноз. Спонтанные улучшения состояния исключительно редки. Худшими в прогностическом плане признаками являются: продолжающееся уменьшение массы тела после назначения кортикостероидов; возраст старше 40—45 лет; наличие симптома «барабанных палочек» и «часовых стекол»; наличие крепитирующих хрипов над областью поражения; положительные реакции на ревматоидный фактор и противоядерные антитела; выраженная гипергаммаглобулинемия; наличие выраженного фиброза легких; муральная форма болезни, определяемая гистологически.

ДЕСКВАМАТИВНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Десквамативная интерстициальная пневмония впервые описана в 1965 г. A. Liebow. В последние годы многие исследователи [Cegla U., 1977, и др.] считают десквамативную интерсти-циальную пневмонию одной из форм идиопатического фиброзирующего альвеолита. Однако этот вопрос нельзя считать окончательно решенным, и для подтверждения или опровержения этой гипотезы требуются дальнейшие исследования.

Этиология и патогенез. Этиология неизвестна. Как и при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, основным патогенетическим звеном, определяющим клиническую картину, являются патоморфологические изменения респираторной зоны легких, приводящие к диффузионным нарушениям, прогрессирующим рестриктивным нарушениям вентиляции, увеличению эластического сопротивления, а затем и нарушению перфузии вследствие сужения и редукции сети альвеолярных капилляров.

Патологическая анатомия. При гистологическом исследовании определяется выраженная десквамация альвеолярных клеток, в первую очередь альвеолоцитов I типа. Они заполняют альвеолы, перемешиваясь с плазматическими клетками, лимфоцитами, эозинофильными лейкоцитами, что приводит к развитию классического синдрома Хаммена — Рича.

Клиника. Болезнь чаще возникает у людей среднего возраста, однако встречается и у детей и у пожилых. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Начало болезни может быть незаметным и проявляться возникновением одышки при умеренной физической нагрузке. Одышка неуклонно прогрессирует. Среди других клинических признаков следует отметить кашель, чаще сухой, реже со скудной слизистой мокротой, боли в грудной клетке, похудание, перемежающееся повышение температуры тела до субфебрильной или фебрильной, могут быть артралгии. При прогрессировании процесса появляются цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». При аускультации легких могут выявляться мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация. Описаны случаи бессимптомного течения, медленно прогрессирующего течения и остротекущие формы заболевания, быстро приводящие к летальному исходу. В крови часто выявляются лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ и уровня у-глобулина.

При рентгенологическом исследовании находят диффузные изменения по типу инфильтрации, чаще в нижих отделах легких. Описаны случаи гистологически подтвержденной десквама-тивной интерстициальной пневмонии при отсутствии каких-либо рентгенологических изменений. Другие авторы считают характерным рентгенологическим признаком заболевания симметричное затенение нижних отделов легких, имеющее вид матового стекла; описаны односторонние и долевые поражения.

Дифференциальная диагностика затруднена из-за отсутствия патогномопичных признаков десквамативной интерстициальной пневмонии. Необходимо исключить многие диссеминированные процессы в легких: бронхиоло-альвеолярный рак, экзогенные аллергические фиброзирующие альвеолиты, саркоидоз легких, гистиоцитоз X, раковый лимфангоит, альвеолярный протеиноз легких и другие, более редкие.

Лечение. Стабилизации процесса или улучшения можно добиться только при назначении кортикостероидов. Хороший клинический эффект при назначении гормональной терапии считается одним из отличительных признаков заболевания.

Прогноз, как правило, неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни больных от появления первых признаков заболевания колеблется в широких пределах и зависит от своевременной диагностики, активности патологического процесса, адекватности терапии. Описаны случаи выздоровления.

ЛЕГОЧНЫЙ АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ МИКРОЛИТИАЗ

Легочный альвеолярный микролитиаз — наследственное, весьма редкое заболевание, в литературе описано около 100 наблюдений.

Этиология и патогенез неизвестны. Альвеолярный микролитиаз встречается у лиц любого возраста, но чаще в 30—35 лет.

Характерно отложение внутри альвеол трифосфата и карбоната кальция.

Клиническая симптоматология в начале заболевания скудная при наличии выраженных рентгенологических изменений в виде мелких уплотнений, расположенных симметрично, преимущественно в нижних н средних отделах легкого. Возможны кальцификаты и в стенке бронхов. Часто рентгенологические изменения выявляются случайно. В процессе течения болезни присоединяются симптомы хронического легочного воспаления: кашель, выделение мокроты, повышение температуры.

Функциональное исследование выявляет альвеолярно-капиллярную блокаду, нарушаются процессы диффузии газов. Развивается легочное сердце. Долгое время болезнь протекает бессимптомно.

Лечение симптоматическое.

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА

Гранулематоз Вегенера (синонимы: риногениый гранулематоз, некротический иеинфекциоиный гранулематоз, гигантоклеточная гранулема дыхательных путей, аллергический ангнит, респираторно-ренальная форма узелкового пернартериита) — гиперергический системный васкулит, проявляющийся развитием некротизирующихся гранулем.

Гранулематоз Вегенера относится к редким заболеваниям, однако в последние годы встречается несколько чаще. Заболевают преимущественно в возрасте 16—40 лет, соотношение мужчин к женщинам 5:8.

Этиология и патогенез гранулематоза Вегенера неизвестны, но в генезе заболевания придается большое значение аутоиммунным нарушениям. Характерная для этого заболевания клиническая н натоморфологическая картина может возникнуть как реакция на прием некоторых антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов, содержащих серу. Предполагается, что первичный патогенный фактор и аутоиммунные нарушения вызывают генерализованный васкулит, следствием которого является образование гранулем с последующей их деструкцией (некрозом).

Патологическая анатомия. При локализованных формах гранулематоза Вегенера (так называемая злокачественная гранулема носа) болезнь поражает прежде всего носоглотку, придаточные пазухи носа, среднее ухо, зев, гортань. Язвенно-некро-тнческий процесс в этих органах, приводящий иногда к перфорации нёба (глазной впадины), далее распространяется на трахею, бронхи, легкие, которые поражаются в 95% случаев. Очаги поражения характеризуются полиморфной лейкоцитарной и лнмфоцитарной инфильтрацией. При генерализованной форме заболевания гранулематозным процессом поражаются сосуды (артерии, артериолы, вены, венулы, капилляры) не только легких, но и почек. В центре гранулем располагается некротический участок ткани. Далее к периферии выявляются гигантские клетки Лангханса, плазматические клетки, лимфоциты, гистиоциты.

Клиника. Гранулематоз Вегенера, в особенности его генерализованная форма, характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. Как правило, больные жалуются на гнойные выделения и постоянную заложенность носа, носовые кровотечения. Развивается картина тяжелого гнойного синуита, гнойного отита. При изъязвлении хрящевой части перегородки носа возникают носовые кровотечения. Прог-рессирование болезни и распространение патологического процесса на бронхи и легкие вызывают мучительный кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке. Деструктивный процесс в легких (образование полостей, содержащих некротическую ткань) предопределяет возникновение легочных кровотечений, лихорадки. Часто выявляется геморрагический плеврит. Могут возникать дисфагия, экзофтальм, конъюнктивит, артралгии, невриты, поли аденит, гепато-лиенальный синдром, язвенно-некротические изменения кожи, похудание. При поражении почек возникают массивная протеи-нурия, гематурия, цилиндрурия, растет азотемия. Болезнь быстро прогрессирует и заканчивается летально вследствие почечной или легочной недостаточности. У 80% больных гранулематозом Вегенера выявляются эозинофилия, гипергаммаглобулинемия.

На рентгенограммах легких выявляются инфильтраты, имеющие иногда «летучий» характер, с образованием полостей до 5 см в диаметре (фибринозно-гнойная пневмония с некрозом). Обширные инфильтраты легочной ткани с большими полостями распада — характерный рентгенологический признак гранулематоза Вегенера.

Правильный диагноз возможен при своевременной консультации больного оториноларингологом и гистологическом исследовании биопсийного материала с учетом клинико-рентгенологи-ческнх и лабораторных показателей. Дифференциальный диагноз следует проводить в первую очередь с узелковым периарте-риитом. Эти два заболевания роднят гранулематозный тип поражения сосудов, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия. Однако гранулематоз Вегенера отличает от узелкового периартериита преимущественная локализация поражений (носоглотка, придаточные пазухи носа, трахея, бронхи, легкие, почки), а также его особо злокачественное течение. Дифференциальный диагноз проводят также со специфическими формами хронических гранулем (микобактериальных, саркоидозпых, ревматоидных).

Для лечения больных гранулематозом Вагенера применяются иммуносупрессанты. Наиболее эффективны циклофосфамид, D-пеницилламин, хлорамбуцил. Считается более эффективным комбинированное назначение глюкокортикостероидов и иммуносупрессантов. При присоединении вторичной инфекции (бактериальной, микотической) назначаются антибактериальные и антимикотические препараты.

Симптоматическая терапия преследует цель уменьшить наиболее тягостные признаки болезни.

Прогноз неблагоприятный. Большинство больных умирают в сроки до года от начала заболевания. Своевременное назначение кортикостероидов и иммуносупрессантов способствует более благоприятному течению болезни.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЕГКИХ

Идиопатический гемосидероз легких (синонимы: бурая индурация легких, легочная гемосидеротическая анемия, синдром Целена-Геллерстедта — W. Ceelen — N. Giellerstedt «железное легкое» и др. заболевание, характеризующееся повторными кровоизлияниями в легкие, гипохромной анемией и волнообразным рецидивирующим течением.

Патомофологическая картина идиопатического гемосиде-роза легких описана R. Wirchow (1864) под названием «бурая индурация легких».

Заболевание принято считать редким, еще реже диагностируемым прижизненно. Однако в последние годы идиопатический гемосидероз легких встречается чаще, что, возможно, связано как с лучшей диагностикой, так и со значительным ростом сенсибилизирующих факторов, воздействующих на человека, что косвенно может подтверждать иммуноаллергический генез заболевания.

Болеют преимущественно дети. Среди взрослых чаще болеют женщины (2:1).

Этиология и патогенез изучены недостаточно. Одной из первых теорий, объясняющих причину возникновения идиопатического гемосидероза легких, является гипотеза о врожденной неполноценности эластических волокон мелких и средних сосудов легких, что ведет к их расширению, стазу крови и проникновению эритроцитов через стенку сосуда. Избирательное отложение гемосидерина только в легочной ткани косвенно подтверждает теорию врожденного дефекта эластических волокон легких. Существуют и другие гипотезы, объясняющие этиологию заболевания: врожденная аномалия анастомозов, соединяющих бронхиальные артерии с легочными венами; патологическая функция селезенки, приводящая к гемолизу эритроцитов, и др. Нередкое возникновение идиопатического гемосидероза легких после острых респираторных и других инфекционных заболеваний (кори, коклюша) указывают на возможную этиологическую роль инфекций и интоксикаций.

Большинство авторов в настоящее время придерживаются гипотезы об иммуноаллергической природе идиопатического гемосидероза легких. Образование аутоантител в ответ на воздействие сенсибилизирующего агента и реакция антиген — антитело, шоковым органом для которой являются легкие, приводит к расширению капилляров, стазу и диапедезу эритроцитов в легочную ткань с отложением в ней гемосидернна. Косвенным подтверждением этой гипотезы является сочетание идиопатического гемосидероза легких с обструктивным синдромом, аллергическими высыпаниями на коже, эозинофилией периферической крови и др., а также положительный лечебный эффект при назначении кортикостероидов.

Патологическая анатомия. В альвеолах и межальвеолярных перегородках выявляются свежие кровоизлияния с гемолизом эритроцитов и значительные отложения гемосидернна. Протоплазма альвеолярных макрофагов также содержит глыбки гемосидернна. Эластические и коллагеновые волокна импрегни-рованы железом, что приводит к их истончению, фрагментации и гиалиновой дегенерации коллагена. Гемосидерин находится и внеклеточно. Характерен прогрессирующий пневмосклероз.

Клиника. Наиболее типичными симптомами являются кровохарканье (может быть и легочное кровотечение), ги-похромная анемия и, как правило, двусторонние симметричные мелкоочаговые изменения в легких, выявляемые при рентгенологическом исследовании. Болезнь может протекать остро или приобретать волнообразный, рецидивирующий характер. При обострении болезни (кризе) больные жалуются на одышку, кашель, кровохарканье, слабость, сердцебиение, может повышаться температура тела (особенно при развитии инфарктпневмонии), боли в грудной клетке, в брюшной полости.

При осмотре больных выявляются бледность и желтизна кожных покровов, иктеричность склер, цианоз. При перкуссии легочный звук укорочен. Над участками притупления могут выслушиваться сухие и (или) разнокалиберные влажные хрипы. Присоединение обструктивного синдрома или инфарктпневмонии вносит соответствующие изменения в клиническую картину болезни. Нередко пальпируются увеличенные печень и селезенка.

Рецидив болезни (криз) может продолжаться от нескольких часов до 1—2 нед. Длительность ремиссии также может быть различной, 1 год и более. В этот период больные сохраняют работоспособность. Состояние относительного благополучия может сменяться бурным прогрессированием болезни, кровохарканьем, рецидивирующими легочными кровотечениями, а также рецидивирующим пневмотораксом. Обострение болезни может сопровождаться аллергическими реакциями (бронхоспастический синдром, эозинофилия и др.). По мере прогрессирования болезни тяжесть кризов нарастает, а присоединение инфарктпневмонии резко усугубляет имеющуюся легочную и сердечную недостаточность, приводя к летальному исходу. Злокачественное течение заболевания более характерно для детского возраста.

Исследование крови выявляет, как правило, гнпохромную анемию, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоци-тоз. Во время криза, а также при присоединении пнфарктппев-монии выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Непрямой билирубин в сыворотке крови повышен. Количество железа в плазме крови может быть повышенным, а в легочной ткани увеличено в 100—200 раз. В мокроте находят сидерофаги. Миелограмма указывает на усиленный эритропоэз.

Рентгенологическая картина вариабельна: от вуалеподобного понижения прозрачности легочных полей, появления множественных мелкоочаговых (1—2 мм) теней, покрывающих равномерно все легочные поля или локализующихся преимущественно в средних и нижних отделах легких до возникновения более крупных полициклических очагов (инфильтратов), местами сливающихся между собой. Характерной особенностью их является не только внезапное возникновение, но и сравнительно быстрая обратная динамика, изменение их локализации. Частые кризы приводят к развитию пневмосклероза.

Исследование функции легких, наряду с рестриктивными нарушениями, нередко выявляет и нарушения бронхиальной проходимости.

Идиопатический гемосидероз легких следует дифференцировать с гемосидерозом, возникающим вследствие застоя крови в легких при пороках сердца, профессиональным сидерозом, мп-лнарным (в том числе гематогенно-диссеминированным) туберкулезом легких, гемохроматозом, диссемииированным карцино-матозом, силикозом, саркоидозом, синдромом Гудпасчера. Нахождение сидерофагов в мокроте не является патогномоничным признаком, так как может иметь место и при многих других заболеваниях (туберкулез легких, рак бронха, болезнь Рендю—Ослера, аспергиллез, пороки сердца и др.), сопровождающихся кровохарканьем или легочным кровотечением.

Для лечения больных идиопатическим гемосидерозом легких в последние годы широко применяются кортикостероидные препараты. Спленэктомия на фоне кортикостероидной терапии, по мнению многих авторов, дает обнадеживающие результаты. В литературе отсутствуют данные об эффективности применения иммуносупрессантов, хотя такие попытки имели место. Показана также симптоматическая терапия (препараты железа, гемотрансфузии и др.). Применяется также десферал в дозе 50—70 мг на 1 кг массы тела (связывает железо и выводит его через почки).

Прогноз, как правило, неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни 3—5 лет. При комплексном целенаправленном лечении, адекватном диспансерном наблюдении — до 10 и более лет. Основные причины летального исхода — профузное легочное кровотечение, острая дыхательная недостаточность вследствие закупорки бронхов сгустками крови или прогрессирующая правожелудочковая недостаточность с развитием де-компенснрованного легочного сердца.

СИНДРОМ ГУДПАСЧЕРА

Синдром Гудпасчера (синонимы: геморрагическая пневмония с нефритом, идиопатическнй гемосидероз легких с нефритом, легочные кровотечения с гломерулонефритом, персистирующий гемофтиз с гломерулонефритом) — патологический процесс, в основе которого лежат аутоиммунные нарушения с поражением базальных мембран легочных альвеол и почечных клубочков. Клиническая картина описана впервые в 1919 г. Е. Goodpasture. Синдром Гудпасчера — редкое заболевание; чаще поражает лиц молодого возраста (от 12 до 35 лет). Среди больных преобладают мужчины.

Этиология заболевания неизвестна. Возникновение его иногда связывают с вдыханием летучих углеводородов и других органических растворителей. Ряд авторов рассматривают синдром Гудпасчера как вариант течения идиопатического гемосидероза легких, что косвенно подтверждается существованием клинически и патоморфологически переходных состояний. В отличие от коллагенозов, при синдроме Гудапасчера отсутствуют явления васкулита. Предположение о вирусной природе не имеет достаточных фактических подтверждений.

Патогенез. В настоящее время считается доказанным, что у больных с синдромом Гудпасчера образуются аутоантитела к базальным мембранам легочных альвеол и почечных клубочков (имеющих общие антигенные структуры). Высказывается несколько гипотез о причине образования этих аутоанти-тел — под действием экзогенных антигенов образуются антитела, повреждающие альвеолярные и гломерулярные базальные мембраны; изменение базальных мембран происходит в результате инфекции или воздействия токсических химических факторов (органические растворители и др); нарушение выделительной функции почек замедляет выведение продуктов распада базальных мембран, что приводит к образованию аутоанти-тел к ним.

Вопрос о первичной локализации заболевания окончательно не решен, хотя поражение легких, как правило, предшествует поражению почек.

Патологическая анатомия. При гистологическом исследовании выявляются геморрагический некротизирующий альвеолит (изменения в легких, аналогичные идиопатическому гемо-сидерозу легких) и нефрозонефрит с очаговыми внутрнкапиллярными тромботическими изменениями и развитием гломеру-лярного фиброза.

Клиника. Наиболее характерными признаками синдрома Гудпасчера являются кровохарканье (повторные легочные кровотечения) и анемия. К ним часто присоединяются прогрессирующая одышка, кашель, боли в грудной клетке, похудание. На рентгенограммах выявляются мелкосетча1ая деформация легочного рисунка, мелкоочаговые изменения. Может повышаться температура тела. К этим, как правило, первым признакам синдрома Гудпасчера вскоре добавляются симптомы поражения почек: протеинурия, гематурия, цилиндрурия, повышение уровня остаточного азота в крови, периферические отеки. Прогрессирует гипохромная железодефицитная анемия. При присоединении вторичной инфекции отмечаются соответствующие изменения в формуле крови.

Течение болезни неуклонно прогрессирующее и заканчивается смертью вследствие повторных легочных кровотечений или азотемической уремии.

Лечение. Некоторое замедление прогрессирования процесса может дать раннее назначение кортикостероидов и иммуиосупрессантов (азатиоприн, циклофосфа-мид, 6-меркаптопурин и др.). Повторный гемодиализ несколько продлевает жизнь больным. При некупирующейся уремии (после предварительного гемодиализа) иногда производят нефрэктомию (с последующей пересадкой почек), что позволяет устранить источник антигенного раздражения. С целью удаления циркулирующих антител в последние годы применяется плазмаферез. Отмечено, что антитела против базальных мембран почечных клубочков перестают определяться в сыворотке крови через 6—8 мес от начала заболевания. Поэтому интенсивная терапия в течение этого периода (кортико-стероиды, иммуносупрессанты, гемодиализ, плазмаферез, не-фрэктомия), возможно, позволяет продлить жизнь больного до прекращения аутоантителогенеза.

Симптоматическая терапия включает повторные переливания крови, назначение препаратов железа.

Прогноз неблагоприятный.

АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ ЛЕГКИХ

Альвеолярный протеиноз легких — редкое заболевание, характеризующееся накоплением в альвеолах и бронхиолах бел-ково-липоидного вещества. Болеют преимущественно мужчины (в 3—4 раза чаще женщин) в возрасте 30—35 лет. Однако болезнь встречается также у детей и пожилых.

Этиология и патогенез альвеолярного протеиноза легких до настоящего времени не выяснены. Предположения о вирусной природе заболевания, роли других микроорганизмов не имеют достаточных доказательств. Высказывается ряд гипотез, объясняющих механизм накопления белково-липоидной массы в альвеолах, альвеолярных ходах, бронхиолах гиперпродукцией внутри-альвеолярного вещества вследствие нарушения экзокринной функции альвеолоцитов; недостаточной эвакуацией внутриаль-веолярного вещества вследствие снижения функциональной активности альвеолярных макрофагов; гиперпродукцией сурфак-танта; генетическими нарушениями легочного метаболизма («болезнь накопления»); профессиональными вредностями. В последнее время большинство авторов связывают причину нарушений альвеолярного клиренса со снижением функциональной активности альвеолярных макрофагов.

Патологическая анатомия. Макроскопически на поверхности легких определяются серовато-белые плотные бугорки в виде зерен. При микроскопическом исследовании выявляется ШИК-положительное вещество (протеогликаны, гликопротеины, гликолипиды окрашиваются реактивом Шиффа в пурпурно- или лилово-красный цвет), заполняющее альвеолы и бронхиолы. Обнаруживаются двоякопреломляющие кристаллы. Признаков воспаления нет.

Клиника и диагностика. Нередко основной причиной обращения больного к врачу является медленно, но неуклонно прогрессирующая одышка, которая может сопровождаться кашлем со скудной, желтоватой мокротой, иногда кровохарканьем, субфебрильной температурой тела, болями в грудной клетке, цианозом (в зависимости от степени дыхательной недостаточности), потливостью, похуданием, быстрой утомляемостью.

При объективном исследовании определяется укорочение перкуторного тона, преимущественно в нижних отделах легких. При аускультации — ослабленное везикулярное дыхание, реже — нежные крепитирующие хрипы. Клинический и биохимический анализы не содержат каких-либо признаков, характерных для альвеолярного протеиноза легких. У некоторых больных в крови определяется повышение уровня холестерина, кальция. При рентгенологическом исследовании легких выявляются мелкоочаговые тени, сливающиеся друг с другом, с преимущественно базальной и прикорневой локализацией. Эти изменения, как правило, двусторонние. Бронхоскопия малоинформативна. Диффузионная способность легких снижается, медленно прогрессируют рестрик-тивные нарушения вентиляции, при физической нагрузке выявляется гипоксемия.

По течению выделяют острую и хроническую формы альвеолярного протеииоза легких. В терминальных стадиях формируется легочное сердце.

Достоверный диагноз может быть установлен только с помощью биопсии легких. Дифференцировать это заболевание следует с другими диссемииированными процессами в легких.

Лечение. Кортикостероиды и иммуносупрессанты неэффективны. В 1964 г. впервые был применен лаваж легких у четырех больных альвеолярным протеинозом. Больного, подвергающегося лаважу легких, интубируют. Под общим обезболиванием одно легкое вентилируется чистым кислородом; а второе легкое (доля, сегмент) промывается физиологическим раствором, содержащим гепарин и ферменты (N-ацетилцистеин, стрептаза и др.). Общий объем жидкости в зависимости от промываемого участка (сегмент, доля, легкое) составляет от 1 до 20 л. Как правило, после эффективно проведенного ла-важа отмечается положительная клиническая, рентгенологическая и функциональная динамика. В зависимости от скорости прогрессирования болезни лаваж легких повторяют через 6—24 мес.

Прогноз. Прн прогрессировании процесса (острые формы) 80 % больных умирают в течение 5 лет. Прогноз значительно более благоприятен при хронических (доброкачественных) формах, своевременной диагностике, адекватном лечении и рациональном трудоустройстве. Присоединение бактериальной, вирусной или грибковой суперинфекции значительно ухудшает прогноз.

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ ГИСТИОЦИТОЗЕ X

Гистиоцитоз X (синоним: гистиоцитарный ретикулез) — системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся усиленной пролиферацией гистиоцитов и образованием в различных органах и тканях гистиоцитарных инфильтратов. Гистиоциты (тканевые макрофаги) относятся к ретикулоэндо-телиальной системе и обладают высокой фагоцитарной активностью. По предложению Lichtenstein (1964), термином «гистиоцитоз X» объединены патологические процессы, характеризующиеся различной степенью выраженности гистиоцитарной пролиферацией, но отличающиеся друг от друга особенностями клинического течения и прогнозом: болезни Леттерера — Сиве (Е. Letterer — S. Siwe), Хенда — Шюллера — Крисчена (P. Hand — A. Schuller — Н. Christian) и эозинофильная гранулема. Однако многие авторы считают такое объединение неправомочным.

Классификация гистиоцитоза X [Atkinson В. и Pietra G. — В кн: Fischman А.] предусматривает следующие формы заболевания: болезнь Леттерера — Сиве, характеризующаяся злокачественной гистиоцитарной пролиферацией; многоочаговая эозинофильная гранулема, характеризующаяся поражением кожи; полиочаговая эозинофильная гранулема (множественные поражения кожи и мягких тканей); эозинофильная гранулема легких, нередко сочетающаяся с деструктивными поражениями костей и многоочаговой эозинофильной гранулемой.

Большинство авторов придерживаются первоначального деления гистиоцитоза X на болезнь Леттерера — Сиве, болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена и эозинофильную гранулему легких. Если патологический процесс ограничивается только легкими, его относят к первичному легочному гистиоцитозу X.

Достоверной статистики о распространенности гистиоцитоза X нет, что, по-видимому, связано с нередкой ошибочной трактовкой не только клинических, но и секционных данных. Отмечено, что на 18 больных саркоидозом легких приходится один больной гистиоцитозом X. Из всех форм гистиоцитоза X чаще встречается эозинофильная гранулема легких, нередко сочетающаяся с деструктивными изменениями в костях.

Этиология и патогенез гистиоцитоза X не выяснены. Ряд авторов относят это заболевание к опухолям лимфоретикулярной ткани (в особенности остро прогрессирующую с неблагоприятным исходом болезнь Леттерера—Сиве), другие — к гранулематозным процессам или же к болезням накопления.

Патологическая анатомия. Образование гистиоцит арных инфильтратов в различных органах и тканях — характерный патоморфологический признак гистиоцитоза X. Болезнь Леттерера— Сиве отличается злокачественной пролиферацией незрелых гистиоцитов. Для эозинофильной гранулемы легких характерна картина гранулематоз а, нередко с деструктивным остеолизисом, реже поражением других висцеральных органов. Преобладающим элементом гранулемы являются гистиоцитысэозинофильнойцитоплазмой. Наряду с гистиоцитами выявляются эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки, на поздних этапах болезни — ксан-томные клетки. Пролиферация ретикулиновых волокон ведет к развитию пневмофиброза. Гистиоциты могут инфильтрировать стенки капилляров, артериол, вызывая стаз крови, а в дальнейшем, при развитии фиброза, запустевание сосудов. Геморрагические участки, выявляемые иногда в легочной паренхиме, являются следствием поражения сосудистой стенки гис-стиоцитами. При генерализации процесса аналогичный гранулематозный процесс может наблюдаться и в других органах.

Особенностью патоморфологической картины болезни Хенда—Шюллера—Крисчена является пролиферация гистиоци-тов,содер ж ащих холестерол (так называемые ксантоматозные гранулемы, или ксантоматоз легких). По мере про-грессирования заболевания развивается интерстициальный фиброз с образованием мелких кист. Изменения более выражены в субплевральной и периваскулярной соединительной ткани.

Клиника. Гистиоцитоз X с изолированным поражением легких может начинаться незаметно, без выраженой симптоматики. Острое начало более характерно для болезни Леттерера—Сиве: лихорадка, прогрессирующая одышка, кашель, похудание, гепатоспленомегалия, анемия. Генерализация процесса является характерной особенностью течения болезни Леттерера—Сиве, которая обычно приводит к летальному исходу. Болеют, как правило, дети в возрасте до трех лет.

Болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена встречается в старшем детском и подростковом возрасте, протекает более благоприятно. Наиболее частыми симптомами болезни являются одышка и кашель, которые иногда на несколько лет могут предшествовать появлению рентгенологических изменений в легких.

Эозинофильная гранулема легких встречается чаще других форм гистиоцитоза X. Заболевают преимущественно взрослые. Болезнь в течение нескольких лет может проявляться лишь незаметно прогрессирующей одышкой, кашлем и похуданием. Иногда рецидивирующий пневмоторакс является единственным признаком заболевания.

В клиническом анализе крови не выявляется каких-либо характерных изменений. У некоторых больных отмечено повышение уровня сывороточной меди и щелочной фосфатазы лейкоцитов. Иммунологические показатели (дефицит клеточного иммунитета, повышение уровня иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, аутоант<ител) неспецифичны. В отличие от саркоидоза, чувствительность к туберкулину при гистиоцитозе X не понижается.

Функциональные нарушения дыхания сводятся к увеличению ООЛ на фоне значительного снижения ЖЕЛ и ОЕЛ. Выявляются диффузионные нарушения, гипоксемия.

Рентгенологические изменения при гистиоцитозе X отличаются большим разнообразием. Так, при болезни Леттерера — Сиве чаще всего определяются двусторонние распространенные интерстициальные или мелкоочаговые (по типу милиарной инфильтрации) изменения, локализующиеся преимущественно в верхних и средних легочных полях. Прогрессирование фиброза и формирование картины ячеистого легкого приводят к образованию булл и рецидивирующему пневмотораксу. Необходимо отметить, что развитие диффузного фиброза в легких с формированием буллезно-кистозных образований, проявляющихся рецидивирующим пневмотораксом,— наиболее характерные рентгенологические признаки гистиоцитоза X.

Эозинофильная гранулема легких — наиболее доброкачественная форма гистиоцитоза X. Осложнениями, утяжеляющими течение болезни, являются генерализация процесса, присоединение сахарного диабета, рецидивирующего пневмоторакса, легочной гипертеизии, а при длительном течении заболевания — формирование легочного сердца.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Острое течение болезни проявляется лихорадкой, одышкой, кашлем, ге-патоспленомегалней, милиарной инфильтрацией в легких, анемией. Указанные симптомы и синдромы более характерны для болезни Леттерера — Сиве, которую необходимо дифференцировать с милиарным туберкулезом легких. При постановке диагноза болезни Леттерера — Сиве следует учесть и возрастные особенности (чаще болеют дети до трех лет), наличие деструктивного остеолизиса, поражения кожи и, наконец, результаты патоморфологического исследования биопсий кожи, легочной ткани, печени и др. Для болезни Хенда — Шюллера—Крисчена свойственны более доброкачественное течение и преимущественное поражение детей старших возрастных групп. Для поздних стадий болезни характерна триада: гранулема черепа, экзофтальм, сахарный диабет.

При изолированной эозинофильной гранулеме легких биопеня легочной ткани иногда является единственным информативным методом диагностики, однако в далеко зашедших стадиях заболевания при наличии выраженных фнброзно-кистозных изменений в легких гистологическая картина нередко не поддается нозологической идентификации, так как характерные для гистиоцитоза X изменения уже отсутствуют.

Лечение. Положительный эффект получен при назначении кортикостероидов в дозах, соответствующих таковым при сар-кондозе легких. Длительность лечения 9—15 мес. Прогрессирование процесса на фоне кортикостероидной терапии или появление признаков генерализации процесса являются показанием для назначения цитостатических препаратов.

Локализованные формы гистиоцитоза X могут подвергаться хирургическому лечению или (и) лучевой терапии. При эозинофильной гранулеме легких лучевая терапия не показана, так как она еще больше стимулирует процесс фиброзообразо-вания. При рецидивирующем пневмотораксе может оказаться полезной париетальная плевроэктомия. Иногда наблюдаются спонтанные улучшения.

Прогноз при болезни Леттерера — Сиве неблагоприятный: смертность составляет 70%. При болезни Хенда — Шюллера — Крисчена прогноз зависит от степени генерализации процесса. Локализованные формы гистиоцитоза X (в частности, эозинофнльпая гранулема) отличаются более благоприятным прогнозом.

ПЕРВИЧНЫЙ БРОНХОЛЕГОЧНЫЙ АМИЛОИДОЗ

Бронхолегочный амилоидоз, не связанный с хронической гнойной инфекцией или какими-либо другими заболеваниями, впервые был описан в конце XIX в. Относится к редким заболеваниям. При генерализованном первичном амилондозе органы дыхания поражаются у 50 % больных по клиническим данным и - у 80% больных — по данным секционного исследования. Чаще болеют мужчины после 40 лет.

Из многочисленных классификаций первичного бронхолегочного амилоидоза наиболее простой является следующая: 
а) локализованное или множественное отложение амилоида в трахее, бронхе (бронхах); 
б) диффузная инфильтрация амилоидом стенок трахеи, бронхов; 
в) локализованное (солитарное, лсевдоопухолевое) отложение амилоида в паренхиме легких; 
г) диффузная амилоидная инфильтрация паренхимы легких.

Этиология и патогенез первичного амилоидоза до настоящего времени неясны. Выделяют идиопатическую, наследственную и старческую формы первичного амилоидоза.

В сыворотке крови больных первичным амилоидозом удалось выявить предшественника амилоида — белок SAA, фактор переноса амилоида, а также выявить в чистом виде 2 типа амилоидных фибрилл. У больных первичным амилоидозом выявлена более частая встречаемость амилоидных фибрилл, имеющих в качестве основного фрагмента легкие цепи иммуноглобулинов. Для вторичного амилоидоза характерны амилоидные фибриллы, содержавшие так называемый амилоидный белок (АА). Считается, что ретикулоэндотелиальные клетки селезенки — наиболее вероятное место образования амилоидных фибрилл.

В большинстве публикаций указывается на значительную роль в патогенезе первичного амилоидоза нарушений клеточного иммунитета: угнетение формирования Т-лимфоцитов и статистически достоверное снижение их числа, выход из-под контроля В-клеток. Повышение секреции иммуноглобулинов и белка SAA предопределяет появление в крови белка амилоидных фибрилл, который, соединяясь с белками сыворотки, поглощается макрофагами и откладывается в органах и тканях в. виде амилоида. Однако первичны ли эти изменения или представляют собой лишь отдельные звенья патогенеза, до настоящего времени неясно.

Патологическая анатомия. Локальные отложения амилоида в трахее, долевых или сегментарных бронхах выступают в просвет в виде гладких серовато-беловатых возвышений на широком основании, покрытых интактным эпителием (иногда с признаками метаплазии). При диффузных формах амилоидоза трахеи (бронхов) подслизистый слой инфильтрирован амилоидом, что ведет к значительному уменьшению просвета, в особенности мелких бронхов. Амилоид может инфильтрировать и перибронхиальную соединительную ткань. Солитарные (псевдоопухолевые) формы амилоидоза легких характеризуются образованием одного или нескольких очаговых отложений в паренхиме. Диффузный легочный амилоидов (часто являющийся проявлением первичного генерализованного амилоидоза многих органов) характеризуется отложением амилоидного вещества в межальвеолярных перегородках, вокруг капилляров, артериальных и венозных сосудов, вызывая их сужение, запустевание. Описаны обызвествления и окостенения амилоидных отложений.

Клиника и диагностика. Проявления болезни зависят от формы амилоидоза. Отложения амилоида в гортани и трахее вызывают охриплость голоса. При массивных локализованных (одиночных или множественных) отложениях амилоида в трахее, крупных бронхах (долевых или сегментарных) возникают затрудненное дыхание, надсадный сухой кашель, обструктивные нарушения вентиляции. Нарушение дренажной функции бронхов ведет к ателектазу соответствующего участка легкого, рецидивирующим воспалительным процессам.

Солитарные отложения амилоида в паренхиме легких могут клинически ничем не проявляться и диагностироваться только при рентгенологическом исследовании. Диффузная инфильтрация амилоидом паренхимы легких клинически проявляется медленно прогрессирующей одышкой, кашлем, иногда умеренным рецидивирующим кровохарканьем. Характерны рестриктивные нарушения вентиляции и снижение диффузионной способности легких.

Исследование крови выявляет гипергаммаглобулинемию, снижение альбумино-глобулинового коэффициента за счет повышения уровня грубодисперсных фракций белка, гиперхоле-стеринемию, повышение уровня щелочных фосфатаз. Иногда определяются увеличенная СОЭ, тромбоцитоз.

Солитарные формы амилоидоза на рентгенограммах имеют вид округлых затенений с четкими контурами. При диффузном амилоидозе бронхов на рентгенограммах выявляется усиление бронхиального рисунка за счет уплотнения стенок бронхов. Диффузный легочный ами-лоидоз рентгенологически проявляется усилением легочного рисунка или диффузными мелкоочаговыми изменениями.

Первичный бронхолегочный амилоидоз характеризуется медленно прогрессирующим течением. Запустевание капилляров, артериол, венул вследствие поражения их отложениями амилоида иногда приводит к развитию легочной гипертензии и формированию легочного сердца. По этой же причине болезнь может осложняться инфарктом легкого, гемотораксом.

Дифференциальную диагностику при диффузной форме амилоидоза легких проводят с идиопатическим фиброзирую-щим альвеолитом, саркоидозом легких, альвеолярным протеинозом легких, пневмокониозом. Солитарные (псевдоопухолевые) формы бронхолегочного амилоидоза следует дифференцировать с раком легких, туберкулемой; при множественных отложениях — с метастазами в легкие, гематогенно-диссеминированпым туберкулезом легких. Решающее значение для диагноза имеет бронхоскопия с биопсией образований, выступающих в просвет трахеи (бронхов); при диффузном амилоидозе легких — чрезбронхиальная или открытая биопсия легких.

Лечение. К настоящему времени не существует этиопатоге-нетической терапии первичного бронхолегочного амилоидоза. Кортикостероиды и цитостатики противопоказаны, так как угнетение функции иммунной системы способствует амилоидоге-незу. Если учесть, что больных первичным бронхолегочным амилоидозом, как правило, лечат по поводу несуществующих у иих заболеваний, своевременная диагностика имеет очень важное значение. Некоторый положительный эффект получен при применении препаратов аминохинолинового ряда. Имеются сообщения о применении при вторичном амилоидозе унитиола. Амилоидные солитарные образования удаляют оперативным путем — это единственный радикальный метод лечения локализованных форм амилоидоза.

Прогноз при диффузных формах амилоидоза неблагоприятный.

ЛЕЙОМИОМАТОЗ

Лейомиоматоз (синонимы: ангиолейомиоматоз, лимфангиомиоматоз) — патологический процесс, характеризующийся пролиферацией гладких мышечных волокон в органах и тканях, содержащих в норме гладкомышечную ткань. Проблема нозологической самостоятельности лейомиоматоза окончательно не решена.

Лейомиоматоз встречается сравнительно редко, а из-за недостаточного знакомства практических врачей с его клиническими проявлениями еще реже диагностируется.

Этиология и патогенез до настоящего времени окончательно не выяснены. Ряд авторов придерживаются гипотезы об опухолевой природе лейомиоматоза. Высказывается также предположение о ведущей роли генетических, эндокринных нарушений. Большинство авторов в последние годы указывают на значительную роль в возникновении заболевания дисфункции женских половых желез. Возникновение болезни преимущественно у женщин в детородном возрасте, усиление дыхательной недостаточности во время менструации, а также замедление прогрессирования после наступления менопаузы или удаления яичников косвенно подтверждают гипотезу о роли дисфункции половых желез.

Патологическая анатомия. Макроскопически поверхность легких покрыта множеством булл различного диаметра. По мере прогрессирования болезни буллы увеличиваются в объеме. При гистологическом исследовании патогномо-ничным признаком является пролиферация гладкой мышечной ткани в межальвеолярпых перегородках, перибронхиально, периваскулярно и субплеврально. Часто наблюдается разрастание гладкомышечных волокон по ходу лимфатических сосудов, что ведет к их деструкции и возникновению хилезных выпотов различной локализации. Следствием гиперплазии гладких мышечных волокон является поражение стенок артерий, вен, бронхиол. Это ведет к деструкции легочной паренхимы (образованию кистоз-ных полостей). В лимфатических узлах могут наблюдаться пролиферативиые процессы, кистозные полости с хилезным и хилезно-геморрагическим содержимым.

Клиника. Наиболее частыми проявлениями болезни являются медленно прогрессирующая одышка и рецидивирующий пневмохилоторакс. Почти у половины больных заболевание начинается со спонтанного хилоторакса или пневмоторакса. Одышка может усугубляться массивным хило- или пневмотораксом и после эвакуации хилезной жидкости и воздуха уменьшается. Могут быть боли в грудной клетке, кровохарканье.

При аускультации обычно определяется ослабленное везикулярное дыхание. На заключительных стадиях болезни формируется легочное сердце. Рентгенологическое исследование на начальных этапах болезни выявляет усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента. Эти изменения чаще двусторонние и, как правило, в нижних отделах легких. По мере прогрессирования заболевания образуются мелкие, а затем более крупные очаги с микрокистоз-ными участками. Микрокисты имеют склонность увеличиваться с образованием булл. Развивается картина так называемого ячеистого легкого.

Характерных изменений на гемограмме при лейомиоматозе нет. У больных чаще выявляется обструктивный синдром, нежели рестриктивный, причем обструктивные нарушения вентиляции, как правило, устойчивы к бронхоспазмолитикам. Растяжимость легких уменьшается на начальных этапах болезни вследствие пролиферации интерстициальной ткани и увеличивается на поздних стадиях заболевания вследствие развития буллезных поражений. Иммунологическая диагностика ие разработана.

Из внелегочных осложнений наиболее частыми являются заброшенные поражения (56%), поражения лимфатических узлов средостения (63%), грудного протока (25%) и др., что приводит к развитию хилезных асцитов, хилоперикардитов, реже — хилурии. Ангиомиолипомы почек встречаются у 37% больных лейомиоматозом, но из-за небольших размеров зачастую могут быть выявлены только при артериографии почек. Еще чаще (в 73% случаев) встречаются лейомиомы матки.

Лечение до настоящего времени не разработано. Симптоматическая терапия направлена на борьбу с дыхательной недостаточностью. Кортикостеронды или иммуносупрессанты неэффективны. Некоторые авторы рекомендуют удаление яичников. 

Прогноз, как правило, неблагоприятный. Смерть при легочном лейомиоматозе наступает в срок от 2 до 10 лет вследствие прогрессирующей дыхательной недостаточности. Внелегочные локализации лейомиоматоза протекают более благоприятно.



ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ БОЛЕЗНЯХ КРОВИ

Лейкоз (синоним: лейкемия, белокровие) — злокачественное заболевание системы кроветворения, характеризующееся прогрессирующей гиперплазией кроветворных органов с преобладанием процессов пролиферации над процессами клеточной дифференциации и появлением патологических очагов кроветворения в различных органах.

Обязательным признаком лейкоза является поражение костного мозга с вытеснением нормальных ростков кроветворения.

По данным В. Atkinson и G. Pietra, специфическая лейкемоидная инфильтрация в легких встречается у 30% больных, а в терминальных стадиях у 65% больных присоединяется пневмония.

При острых лейкозах легкие поражаются значительно чаще— в 63%: неспецифические воспалительные процессы — в 44%, специфические лейкозные пневмонии—в 16% и лейкемоидная инфильтрация плевры — в 3%. При лимфобластозном лейкозе инфильтрация встречается в 90%, а при миело-бластозном — в 62%. Плевра при хроническом лейкозе поражается в 29,4% случаев. К хроническому миелолейкозу нередко присоединяется гематогенио-диссеминированный туберкулез легких, что способствует быстрому прогрессированию основного заболевания.

Патологическая анатомия. При миелобладтном лейкозе наблюдаются бронхиты, чаще всего катаральные или катарально-гнойные, при лимфобластозном лейкозе — фибринозно-геморрагические. Гистологическое исследование выявляет лейкемоидную инфильтрацию стенок бронха, много фибрина, эритроцитов. Просвет бронхов сужен. При поражении легких макроскопически определяются застойное полнокровие и отек, очаги кровоизлияний; гистологически выявляются гиперплазия и метаплазия эндотелия сосудов. Лейкемоидиые скопления, включающие властные клетки,
эритроциты, макрофаги и другие клеточные элементы, чаще располагаются периваскулярно и перибронхиально в виде муфт, иногда заполняют альвеолы и инфильтрируют межальвеолярные перегородки. При присоединении вторичной инфекции пневмонические очаги нагнаиваются исключительно редко, так как зрелые лейкоциты практически отсутствуют. Патоморфологическое исследование выявляет очаги некроза с обширными колониями микробов.

В плевральной полости может накапливаться фибринозно-геморрагический экссудат.

Клиника. Вовлечение в патологический процесс органов дыхания характеризуется появлением кашля, одышки, потением температуры тела. Аускультативная картина разнообразна: жесткое нли ослабленное дыхание, крепитация, сухие, реже влажные хрипы. Обычная бактериальная пневмония на фоне гранулоцитопении из-за отсутствия клеточной инфильтрации в очаге воспаления течет со скудными аускульта-тивными и рентгенологическими проявлениями. На первый план, как правило, выступает симптоматика основного заболевания. Сдавление трахеи и крупных бронхов увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами при хроническом лимфолейкозе может вызывать кашель, одышку, ателектаз. Картина крови, миелограмма и прочие лабораторные данные характерны для имеющегося у больного лейкоза.

На рентгенограммах органов грудной клетки выявляются усиление легочного рисунка преимущественно за счет интерстициального компонента, иногда мелко- или крупноочаговые затенения.

Лейкемоидные инфильтрации в легких могут клинически не проявляться и определяются только на аутопсии. Пневмонии протекают тяжело, длительно и плохо поддаются лечению сульфаниламидными и антибактериальными препаратами, так как развиваются на фоне сниженного иммунитета. Преобладание в крови незрелых лейкоцитов со сниженной способностью к фагоцитированию резко снижает защитные возможности организма, определяет тяжесть течения пневмоний и устойчивость их к проводимой терапии.

Диагностика. Учитывая атипичное клиническое течение пневмоний при лейкозах, рентгенологическое исследование больного является наиболее информативным. Дифференциальная диагностика воспалительных процессов в легких и лейкемоидных инфильтратов затруднена, так как специфические и неспецифические изменения зачастую сочетаются. Особенностями лейкемоидных инфильтратов являются: скудная клиническая симптоматика, прогрессированне ее на фоне антибактериальной терапии, поражение легких, преимущественно двустороннее. В противоположность этому при пневмониях выявляются мелко- и крупноочаговые затенения, чаще односторонние; антибактериальные препараты оказывают определенный эффект.

Лечение состоит в основном в терапии лейкоза существующими методами. При присоединении вторичной инфекции назначают антибактериальные и противовоспалительные препараты. Поражение легких при лейкозах способствует прогрес-сированию основного заболевания, всегда ухудшает прогноз, часто является непосредственной причиной смертельного исхода.

Миеломная болезнь (синонимы: болезнь Рустицкого, парапротеинемический плазмоклеточный ретикулез) и макроглобулинемия Вальденстрема (J. Waldenstrom) относятся к протеинемическим гемобластозам, характеризующимся гиперпролиферацией иммунокомнетентных клеток (плазматических и В-лимфоцитов), синтезирующих парапротеины.

В клинической картине миеломной болезни доминируют признаки поражения костей (черепа, грудины, ребер, позвонков и др.), проявляющиеся болевым синдромом, опухолевидными утолщениями, патологическими переломами; признаки поражения кроветворной системы (анемия, увеличенная СОЭ, выявление практически у всех больных плазматических клеток); изменения мочевыделительной системы (протеинурия), нарушение преимущественно белкового и минерального обменов и др. Выраженная парапротеинемия на фоне снижения уровня нормальных у-глобулинов и повышение вследствие этого вязкости крови способствуют застойным явлениям в легких и присоединению вторичной инфекции. Наряду с неспецифическими воспалительными изменениями в бронхах и легких, при этих заболеваниях могут выявляться специфические перивас-кулярные и перибронхиальные лимфоидные и лимфоидно-плазмоцитарные инфильтрации. В межальвеолярных перегородках и стенках кровеносных сосудов иногда выявляются отложения амилоида.

Развитие в терминальной стадии болезни азотемической уремии с активацией выделительной функции легких способствует отложению парапротеина в межальвеолярных перегородках. Токсическое и аутоаллергическое действие парапротеииов увеличивает сосудистую проницаемость. При миеломной болезни может возникать экссудативный плеврит, чаще двусторонний. Цитологическое исследование экссудата выявляет атипичные плазматические клетки, парапротеины, в том числе белок Бенс-Джонса.

Лечение миеломной болезни включает назначение цитоста-тических и гормональных препаратов, гемостимулирующих средств.

Прогноз. Заболевание характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. Средняя продолжительность жизни 2— 5 лет.

Поражения плевры опасны и при болезни Вальденстрема. Накопление жидкости в плевральной полости при этом заболевании частично обусловлено гипоальбуминемией. Жидкость в плевральной полости плохо рассасывается и быстро накапливается после эвакуации. Вовлечение в процесс бронхолегочного аппарата ухудшает прогноз основного заболевания.

Эритремия (синонимы: истинная полицитемия, болезнь L. Vaquez) — заболевание кроветворной системы, в основе которого лежит тотальная гиперплазия клеточных элементов эритроидного ростка. Органы дыхания при эритремии поражаются редко. Определенная склонность к бронхитам и пневмониям связана с переполнением сосудов кровью и замедлением тока крови. На рентгенограммах грудной клетки практически у всех больных отмечается усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента.

При миелофиброзе и остеомиелосклерозе также могут возникать неспецифические бронхиты и пневмонии, иногда лейкемическне инфильтраты и миелофибротический пневмосклероз.

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗЕ

Лимфогранулематоз (синонимы: болезнь Хсджкииа—T.Hodgkin, хронический злокачественный лимфоматоз) — системный гиперпластически-опухолевый процесс с преимущественным поражением лимфатических узлов и селезенки.

Легкие при лимфогранулематозе поражаются в 40,4% случаев, плевра — в 27,2%, в 13,9% случаев присоединяется туберкулезная инфекция и в 11,7% —терминальные пневмонии.

Патогенез поражения бронхов и легочной ткани обусловлен у большинства больных прорастанием пораженных лимфатических узлов средостения и, реже, развитием лимфогранулематоз-ных узлов непосредственно в бронхах и легочной паренхиме. Поражение легких на вскрытии выявляется более чем в 40% случаев лимфогранулематоза. Как правило, это было результатом диссеминации опухоли из пораженных внутригрудных лимфатических узлов путем ретроградного распространения по лимфатическим сосудам, однако возможен и гематогенный путь распространения.

Патологическая анатомия. Лимфогранулематозная ткань прорастает в легкие из лимфатических узлов средостения, распространяется перибронхиально и периваскулярно, нередко проникает в альвеолы. При первичном поражении легких в них развиваются различные по величине лимфогранулематозные очаги. Изредка присоединяются неспецифические патологические процессы в легочной ткани.

Специфический лимфогранулематозный плеврит встречается в 27,2% случаев. Он может проявляться узловатыми разрастаниями на плевре без выпота или с большим количеством экссудата и повторным накоплением его после эвакуации. Неспецифический экссудативиый плеврит при лимфогранулематозе встречается реже, не бывает таким упорным, количество экссудата обычно небольшое.

Клиника. При присоединении поражения легких больные жалуются на кашель, одышку, боли в грудной, клетке, редко кровохарканье. При перкуссии над областью поражения определяется укорочение перкуторного тона, выслушивается жесткое дыхание, иногда крепитирующие хрипы.

При рентгенологическом исследовании [Розенштраух Г. С. и др., 1978] отмечено, что интерстициальные изменения в легких являются не только наиболее ранними, но и наиболее частыми: в верхних долях определяется грубая тяжистость от центра к периферии на фоне увеличенных лимфатических узлов средостения. Инфильтраты проявляются интенсивным, гомогенным, склонным к увеличению затенением, непосредственно связанным с измененными лимфатическими узлами. Очаговые изменения носят множественный характер с преимущественной локализацией в нижних отделах легких. Изолированные инфильтраты имеют нечеткие контуры неправильной формы. Опухолевидные узлы, как правило, округлой формы с четкими контурами диаметром до 8 см.

Поражение легочной ткани зачастую говорит о генерализации процесса, что проявляется ухудшением общего состояния больного, нарастанием анемии, лихорадкой. В терминальной стадии у 25% больных при рентгенологическом исследовании выявляются деструктивные изменения в легких (множественные полости распада).

Дифференциальный диагноз следует проводить с саркоидо-зом, туберкулезом, опухолями легких, неспецифическими заболеваниями органов дыхания.

Лечение заключается в своевременной и адекватной терапии основного заболевания. Описаны случаи оперативного лечения медиастинальио-легочного лимфогранулематоза с ремиссией до двух лет (при условии послеоперационного лечения цитостатиками).

Прогноз, как правило, неблагоприятный.

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ СИНДРОМЕ СТИВЕНСА —ДЖОНСОНА

Синонимы: злокачественная экссудатнвная эритема, острый слизисто-кожно-глазной синдром.

Синдром A. Stevens — A. Johnson — пузырный вариант полиморфной экссудативиой эритемы, характеризующийся

приступами лихорадки с распространенным поражением кожш и слизистых оболочек экссудативно-некротического характера.

Этиология и патогенез синдрома Стивенса — Джонсона до настоящего времени не выяснены. Высказывается предположение о вирусной природе заболевания. Большинство исследователей последних лет относят этот синдром к медикаментозно-аллерги-ческим заболеваниям, поскольку у большинства больных заболеванию предшествовал прием медикаментов, особенно сульфаниламидных препаратов, производных пиразолона, антибиотиков и др. Аллергическая природа синдрома подтверждается также реакцией деграиуляции базофилов и агломерации лейкоцитов на предполагаемый медикаментозный аллерген.

Патологическая анатомия. Гистологические изменения при синдроме Стивенса—Джонсона, медикаментозных токсико-аллергических дерматитах и полиморфной экссудативной эритеме весьма схожи. Некроз поверхностных слоев эпидермиса, нарушение межклеточной и эпидермо-дермальной связи, инфильтраты вокруг мелких сосудов, состоящие из лейкоцитов, лимфоцитов и эозинофилов,— наиболее характерные патоморфологические признаки заболевания.

Клиника.Болезнь начинается остро с подъема температуры до 39—40°С в течение нескольких часов, болей в горле, болезненности и гиперемии слизистых оболочек (особенно ротовой полости), выраженной саливации, насморка, болей в суставах, диспепсических явлений. Пузыри, появляющиеся на коже и слизистых оболочках, сливаются, лопаются, образуя болезненные эрозии. Высыпания обильны, полиморфны и асимметричны. Эритематозно-экссудативные элементы окружены гиперемированным плотным инфильтративным валиком. Появление жалоб на кашель (сухой или со слизисто-гной-ной мокротой), иногда кровохарканье, одышку, боли в грудной клетке при дыхании свидетельствует о вовлечении в патологический процесс органов дыхания.

Отек, полиморфные высыпания и эрозии на слизистой оболочке трахеобронхиального дерева проявляются клинической картиной трахеобронхита. Нарушение дренажной функции бронхов и изменение реактивности организма способствуют развитию пневмонии, которая выявляется более чем у половины больных с синдромом Стивенса — Джонсона. Аускультативная картина зависит от характера поражения органов дыхания: при бронхите — жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы, при пневмонии — влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного дыхания.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявляет инфильтрат и вные неоднородные затенения, преимущественно в нижних отделах обоих легких.

Характерны высокий лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. Количество эозинофилов в крови в остром периоде болезни резко уменьшается, но на 8—12-й день возрастает до 8—12%.

Трахеобронхиты и пневмонии при синдроме Стивенса—Джонсона часто протекает атипично, плохо поддаются лечению. При благоприятном течении улучшение наступает через 2—3 нед, а полное выздоровление — через 4—8 нед. Улучшение общего состояния больных сопровождается обратной динамикой патологического процесса в бронхолегочном аппарате.

Лечение синдрома Стивенса—Джонсона заключается в назначении кортикостероидов (начальная доза преднизолона в среднем 30—40 мг в сутки), антигистаминных средств, дезин-токсикационных мероприятий.

Прогноз. Присоединение пневмонии на фоне выраженной интоксикации является непосредственной причиной смерти. Летальность, по данным разных авторов, составляет 18—25%.

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ ДИФФУЗНЫХ БОЛЕЗНЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Диффузные болезни соединительной ткани (синонимы: коллагеновые болезни, коллагенозы — патологические процессы, характеризующиеся системным аллерго-воспалительным поражением соединительной ткани и ее производных. Эту группу заболеваний составляют системная красная волчанка, дерматомиозит, системная склеродермия, узелковый периартериит, а также ревматоидный артрит н ревматизм. В эту же группу можно отнести и синдром Шегрена (Н. Sjogren), так называемый «сухой» синдром, нередко сочетающийся с ревматоидным артритом, системной склеродермией и другими коллагенозами.

Этиология и патогенез. Многие аспекты этиологии и патогенеза диффузных болезней соединительной ткани до настоящего времени не выяснены. Поиски специфического инфекционного агента оказались безрезультатными, за исключением ревматизма, при котором можно считать доказанной этиологическую роль гемолитического стрептококка группы А (в особенности при острых формах, протекающих с поражением суставов).

Попытки объяснить причину возникновения заболеваний различными нейрогенными и (или) эндокринными нарушениями также не получили достаточного фактического подтверждения.

Господствующей в последние годы является вирусная теория этиологии, которая обсуждается практически при всех диффузных болезнях соединительной ткани. Предполагается, что воздействие на организм различных патогенных факторов (аллергических, инфекционных, токсических и др.) приводит к активизации латентно персистирующего вируса в организме, что, в свою очередь, приводит к различной степени выраженности иммунных и аутоиммунных сдвигов, нарушениям коллагенового обмена, микроциркуляторным нарушениям.

Обнаружение в пораженных тканях вирусоподобных включений прн системной склеродермии, дерматомиозите, синдроме Шегрена, а также своеобразных тубулоретикулярных вирусоподобных включений в эндотелии капилляров пораженных тканей при системной красной волчанке, австралийского антигена у части больных узелковым периартериитом говорит в пользу вирусной теории этиологии диффузных болезней соединительной ткани. Отмечено, что иммунологическая перестройка, происходящая в организме при узелковом периартериите, может вызываться В-вирусом гепатита. Развитие узелкового периарте-риита в этом случае связывается с австралийским антигеном и антителами к нему. Провоцирующую роль могут играть различные физические факторы: ионизирующая радиация, инсоляция, переохлаждение и др. Выявление в стенках пораженных сосудов флюоресцирующих антител, иммунных комплексов и у-гло-булинов свидетельствует об иммунологических нарушениях при этом заболевании. В качестве подтверждающих вирусную теорию фактов следует отметить выявление у больных коллагено-зами маркеров персистирующей вирусной инфекции: лимфоци-тотоксических антител, антител к двусииральной РНК, повышение титра противовирусных антител и др.

Очевидно, вирусная теория не исключает (а скорее предполагает) участие в патогенезе иммунологических, токсических и других механизмов. Исследования последних лет показали, что нарушения в системе иммунитета — один из наиболее постоянных признаков диффузных болезней соединительной ткани. Так, при системной красной волчанке важное значение в патогенезе отводится выявленным аномалиям в системе клеточного и гуморального иммунитета. Предполагается, что угнетение выработки Т-лимфоцитов (в частности, Т-супрессоров) вирусами и лимфоцитотоксическими антителами приводит к повышенной продукции иммуноглобулинов В-клетками. Отмечена зависимость между активностью патологического процесса и уровнем В-лимфоцитов. Гиперпродукция аутоантител ведет к образованию циркулирующих иммунных комплексов, осаждению их на базальных мембранах сосудов, в первую очередь капилляров. Повреждающее действие иммунных комплексов проявляется развитием васкулита и микроциркуляторными нарушениями в почках, коже, легких и других органах. Деструкция соединительной ткани приводит к поступлению в кровоток новых антигенов, что, в свою очередь, стимулирует образование новых иммунных комплексов.

Выраженные иммунологические сдвиги при диффузных болезнях соединительной ткани подтверждаются частым выявлением в крови у этих больных высоких титров ревматоидного фактора, противоядерных антител (в особенности при ревматоидиом артрите и синдроме Шегрена), гипергаммаглобулинемии, снижения уровня комплемента, повышения уровня сывороточного IgG и др. Характерные для системной красной волчанки и узелкового периартериита клинические и серологические признаки могут возникать при длительном приеме больными некоторых препаратов: пенициллина, сульфаниламидов, при повторном введении сывороток, вакцин, длительном приеме контрацептивных средств.

Важное значение в патогенезе диффузных болезней соединительной ткани отводится в последние годы семейно-генетическому предрасположению. Так, ревматоидный артрит встречается в 2—10 раз чаще в семьях, где есть другой больной ревматоидным артритом. Описаны семейные формы системной склеродермии, системной красной волчанки, ревматизма и других коллагенозов. При системной склеродермии важная роль в развитии фиброзпо-склеротических изменений отводится продукции аномального коллагена (увеличение биосинтеза коллагена III типа) вследствие генетических дефектов. Это позволяет относить системную склеродермию к классическим (истинным) коллагенозам [Насонова В. А., 1978, и др.].

Патологическая анатомия. При различных формах диффузных болезней соединительной ткани легкие поражаются с разной частотой. Так, при системной красной волчанке поражение легких (по данным многих авторов) возникает у 40—90% больных, при системной склеродермии — от 30 до 90%, при узелковом периартериите — до 97% больных, при дерматомио-зите — от 5 до 23%, при ревматоидном артрите — от 1 до 60%. Патогенез поражения легких принципиально не отличается от патогенеза поражения других органов и тканей и патоморфоло-гически проявляется чаще всего картиной васкулита или иптерстициального пневмонита.

Преимущественный тип патоморфологических изменений в легких зависит от вида коллагеноза и формы течения болезни (острая,подострая, хроническая). При остром течении более характерно поражение легких по типу васкулита, при хроническом — по типу интерстициального пневмонита. Легочный васкулит характеризуется деструктивно-пролифератным процессом в стенках ветвей легочной и бронхиальной артерий с фибриноидным некрозом, тромбозом и развитием аневризм пораженных сосудов (некротизирующий ангиит), кровоизлияниями в паренхиму легких. Образование полостей один из характерных признаков легочного васкулита. Поражение легких по типу васкулита более характерно для узелкового периартериита, острых форм системной красной волчанки, дерматомио-зита, встречается при ревматоидном артрите, синдроме Шегрена и менее характерно для системной склеродермии.

Интерстициальный пневмонит характеризуется продуктивными и склеротическими изменениями межальвеолярных перегородок, инфильтрацией их лимфоидными и плазматическими клетками. Межальвеолярные перегородки утолщаются и уплотняются, альвеолы и капилляры межальвеолярных перегородок частично или полностью облитерируются. Стенки альвеол могут разрываться, образуя мелкие кисты. Прогрессирование процесса ведет к нарушению бронхиальной проходимости вследствие перибронхиального фиброза. Поражение всех легочных структур ведет к формированию «сотового (ячеистого) легкого».

Характерными патологоанатомическими особенностями отдельных форм коллагеновых болезней являются поражения плевры с выпотом в плевральную полость (как проявление синдрома полисерозита) при системной красной волчанке, сухой или выпотной плеврит с наличием ревматоидных гранулем на плевре и в паренхиме легких при ревматоидном артрите н ревматизме, поражение межреберных мышц и диафрагмы при дермато-миозите, плеврофиброз и разрывы субплевральных кист при системной склеродермии. Наиболее характерным патоморфологи-ческим признаком синдрома Шегрена является инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками экзокринных желез в первую очередь слезных и слюнных, а также слизистых желез трахеи и бронхов. Функционирующая паренхима желез постепенно замещается фиброзной тканью. Атрофический процесс в слизистой оболочке трахеи и бронхов ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса, снижению уровня секреторного IgA, что предрасполагает к присоединению вторичной инфекции (хронический бронхит, трахеит, пневмония). Присоединение вторичной инфекции на фоне основного заболевания встречается и при других коллагенозах. Для дерматомиозита более характерна аспирационная пневмония.

Клиника поражения легких. Выраженность и тяжесть респираторных проявлений зависят от степени агрессивности основного процесса. При поражении легких по типу интерстициального пневмонита начальные признаки болезни могут быть стертыми или проявляться одышкой, кашлем (как правило, сухим или со скудной слизистой мокротой), болями в грудной клетке. Одышка носит прогрессирующий характер.

Кровохарканье, легочные кровотечения указывают на явления васкулита в легочной ткани. Плевральные экссудаты не только наиболее частая форма плевролегочных проявлений ревматоидного артрита, ревматизма, системной красной волчанки, но нередко и первый признак заболевания. В 12—25% случаев узелкового периартериита выявляется бронхоспастический синдром. При синдроме Шегрена нередко больные жалуются на охриплость голоса (следствие сухости слизистых оболочек, голосовых связок). Наряду с этим выявляются характерные признаки этой болезни: керато-конъюнктивит, сухость слизистых оболочек рта, носа, глотки, половых органов, нарушение секреторной функции желудочно-кишечного тракта, синдром Рейно.

Перкуторный тон над нижними отделами легких при наличии интерстициального пневмонита укорочен. Могут выслушиваться крепитирующие хрипы, ослабленное везикулярное дыхание. Жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы более характерны для синдрома Шегрена, сухие свистящие хрипы выслушиваются при наличии бронхоспастического синдрома узелкового периартериита.

На рентгенограммах интерстициальный пневмонит определяется в виде усиления легочного рисунка преимущественно за счет интерстициального компонента. При обострении болезни может усиливаться сосудистый компонент легочного рисунка. Высокое стояние куполов диафрагмы, дисковидные ателектазы, прогрессирующий фиброз легких — наиболее характерные рентгенологические признаки интерстициального пневмонита при диффузных болезнях соединительной ткани. Дисковидные ателектазы наиболее часто встречаются при дерматомиозите и системной склеродермии. Иногда определяются кальцификаты в плевре.

Следует отметить, что перечисленные рентгенологические признаки не патогномоничны для интерстициального пневмонита при коллагеновых болезнях. Они могут наблюдаться и при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, экзогенных аллергических фиброзирующих альвеолитах, токсических фиброзирующих альвеолитах и других, более редких заболеваниях.

Для легочного васкулита более характерны затенения по типу пневмонии или в виде мелких очагов. При поражении более крупных сосудов развивается клинико-рентге-нологическая картина инфаркта легкого, нередко - с образованием полостей.

Нарушения вентиляционной способности легких, как правило, предшествуют рентгенологическим изменениям. Рестрик-тивный тип нарушения вентиляции, снижение диффузионной способности легких, снижение статической растяжимости легких — характерные, но не патогномоничные признаки интерстициального пневмонита. Обструктивные нарушения вентиляционной способности легких являются ведущими при бронхоспастическом синдроме узелкового периартериита.

Диагностика и дифференциальная диагностика поражения легких при наличии четкой клинико-лабораторной картины кол-лагеноза не вызывают особых затруднений. Однако следует учитывать, что поражение легких иногда может быть первым проявлением коллагеноза; нередко клинические проявления колла-геноза (в особенности на ранних этапах заболевания) могут не укладываться в рамках конкретной нозологической формы.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо в первую очередь исключить первичный опухолевый процесс (бронхиоло-альвеолярный рак) или метастазы опухоли другой локализации. Отмечено, что заболеваемость раком у больных дерматомиозитом в 8 раз выше, чем у остального населения. Это вызвало предположение, что дерматомиозит нередко является синдромом основного опухолевого процесса. Дерматомиозит следует отличать также от прогрессирующей мышечной дистрофии, тирсотоксической миопатни.

Дифференциальная диагностика поражения легких при кол-лагенозах проводится с туберкулезом легких, идиопатическим фнбрознрующим альвеолитом, экзогенными аллергическими фнброзирующимн альвеолитами, токсическим фиброзирующим альвеолитом, инфарктпневмонией, а при наличии бронхоспазма — с бронхиальной астмой.

При подозрении на узелковый периартериит дифференциальную диагностику следует проводить также с аллергическим гра- -нулематозным ангиитом, впервые описанным в 1951 г. Churg и Strauss. Клинически синдром Чердж—Строе характеризуется тяжелыми приступами удушья, гиперэозипофилией крови, высокой лихорадкой, прогрессирующей сердечной недостаточностью, болями в брюшной полости, кожными и неврологическими поражениями. При гистологическом исследовании наряду с изменениями, характерными для узелкового перартериита, выявляется поражение артериол и венул с гигантоклеточпыми внесосудистыми гранулемами, что является патоморфологической особенностью этого синдрома.

Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома Шегрена основывается на выявлении характерных для этого заболевания клинических признаков (кератоконъюнктивит, ксеростомня, полиартрит, синдром Рейно), выраженных аутонммунных сдвигов, характерных патоморфологических изменений при исследовании материала биопсий слюнных желез, слизистых оболочек.

Течение. Для диффузных болезней соединительной ткани характерно прогрессирующее течение. Присоединение вторичной инфекции — одно из характерных осложнений при прогрессиро-вании патологического процесса в легких. Тяжелые осложнения (аспирационная пневмония, асфиксия, гипоста-тическая пневмония) нередко наблюдаются при дерма-томиознте и системной склеродермии. Легочный васкулит может осложняться образованием полостей, легочными кровотечениями, формированием абсцесса легких, эмпиемы плевры. Синдром Шегрена нередко осложняется рецидивирующим плевритом, перикардитом, сахарным диабетом, хроническим панкреатитом, очаговым гломерулонефритом, нефрокальцинозом и др. Одним из наиболее характерных осложнений синдрома Шегрена является образование лимфом и псевдолимфом.

Лечение каждой из форм коллагеновых болезней имеет свои особенности. Общим для этой группы заболеваний является возможность получения положительного эффекта при назначении кортикостероидных препаратов, а при их недостаточной эффективности или плохой переносимости — в сочетании с иммуносупрессорами (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат, 6-меркаптопурин) или купренилом. Препаратами выбора все же остаются кортикостероиды. После получения терапевтического эффекта первоначальную дозу гормонов (1—1,5 мг на 1 кг массы тела) снижают до поддерживающей (5—15 мг в сутки). Длительность лечения и дозы зависят от нозологической формы, получаемого эффекта. Комплексная терапия включает также поливитамины, противовоспалительные средства, анаболические гормоны, лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры. Антибиотики и сульфаниламиды показаны только при наличии вторичной инфекции. Больным с синдромом Шегрена рекомендуется назначение диметилсульфо-ксида в комплексе с гепарином, гидрокортизоном, аскорбиновой кислотой.

Прогноз. Своевременное лечение кортикостероидами в комплексе с другими препаратами позволяет продлить жизнь этой категории больных. Присоединение вторичной инфекции (абсцесс легких, эмпиема плевры, легочные кровотечения) ускоряет летальный исход.

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ/СИНДРОМЕ МАРФАНА



Комплекс наследственных аномалий, описанный A. Marfan (1876), обусловлен пороком развития соединительной тканн. Большинство авторов признают аутосомно-доминаптный тип наследования.

Патогенез заболевания неясен. По-видимому, мутация, определяющая это заболевание, касается гена, кодирующего структурный белок, входящий в состав коллагена. В процессе роста значительное количество коллагеновых волокон развивается не полностью или дегенерирует. Вследствие этого возникают поражения опорно-двигательного аппарата, глаз и внутренних органов, в том числе легких.

Гистологически отмечаются фрагментация, расщепление, истончение, местами полное исчезновение эластических волокон соединительной ткани, наличие замещающей их фиброзной ткани, богатой тучными клетками с явлениями мукоидизации и метахромазии. Характерно накопление в организме свободных или слабосвязанных с белком кислых мукополисахаридов (гликозаминогликанов). Отмечается дисфункция коркового вещества надпочечников, проявляющаяся в нарушении суточного ритма экскреции глюкокортикоидов, соотношения между кортикостероном и гидрокортизоном в крови.

Клиника. Характерными симптомами заболевания являются долихоцефалия, «готическое» нёбо, резко выраженная астеническая конституция, арахнодактилия, разболтанность суставов; часто встречаются поражения сердечно-сосудистой системы, аневризма аорты, дефекты клапанов и др. Нередко описываются поражения легких. Изменения соединительнотканной стромы приводят к аплазии и агенезии долей, кистозному перерождению легочной паренхимы, эмфиземе, спонтанному пневмотораксу. Характерно отсутствие указаний на ранее перенесенные заболевания легких. Возможность наличия синдрома Марфана следует учитывать при спонтанном пневмотораксе или эмфиземе у лиц молодого возраста.

Большое значение для уточнения диагноза имеют внелегоч-ные проявления синдрома Марфана, семейный анамнез, повышение экскрецин с мочой гликозаминогликанов и оксипролина. Рентгенологически отмечаются широкие межреберные промежутки, обеднение легочного рисунка, наличие воздушных кист. Характерны диффузный остеопороз метафизарных отделов костей, редкая трабекулярная сеть в губчатом веществе, истончение кортикального слоя.

Лечение синдрома Марфана симптоматическое, назначают препараты аминокислот, витамины группы В, глюкокортикоиды; при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе иссечение булл и плеврэктомию,

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ВРОЖДЕННЫМ НАРУШЕНИЕМ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Цистиноз (болезнь Абдельгальдена—Кауфмана (Е. Abdergalden — D. Kaufman).

Патогенез заболевания связан с ферментативным блоком обмена цистина. В связи с плохой растворимостью цистина в биологических жидкостях при чрезмерном накоплении его в клетках он легко выпадает в осадок в виде кристаллов, вызывает различные функциональные нарушения в деятельности внутренних органов.

Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу, причем частота его составляет 1:600 ООО.

Клиника. Заболевание проявляется рано — в конце первого — начале второго полугодия жизни. Отмечается плохой аппетит, возникают постоянная жажда, запоры, рвота после приема пищи, склонность к повторным пневмониям, развитию фиброза легких.

Лечение. Назначаются большие дозы витамина D, анаболические стероиды, фосфаты, препараты калия, антибиотики.

Гликогеноз представляет собой группу наследственных энзи-мопатий, характеризующихся избыточным накоплением гликогена (нормальной или анормальной структуры) в различных органах и тканях. К настоящему времени изучено несколько типов гликогенозов.

При так называемой болезни Гирке (S. Gierke) накапливающийся гликоген имеет нормальную структуру. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно и обычно проявляется у детей с раннего возраста отсутствием аппетита, рвотой, гипоглике-мическими судорогами, респираторным дистресс-синдромом, ин-термиттирующим повышением температуры, гепатомегалией, не-фромегалией. Гипогликемический синдром резко выражен, особенно натощак. С возрастом присоединяются частые инфекции, в том числе респираторные. С началом пубертатного периода состояние несколько улучшается и на первый план обычно выступают повторные инфекционные поражения бронхов и легких с формированием бронхоэктазий. Диагноз устанавливается путем исследования активности глюкозо-6-фосфатазы в пунктатах печени, легких.

При болезни Ниманна—Пика (A. Niemann — L. Pick) т. е. сфингомиелиновом липидозе, который передается по аутосомно-рецессивному типу, имеются изменения метаболизма сфингомиелина.

Клиника. Характерны раннее начало болезни, гепатомегалия, частые бронхопневмонии, увеличение бронхопульмональных узлов, рецидивирующие бронхиты. В сыворотке крови, органах и тканях повышено содержание сфингомиелина и холестерина, отложение продуктов их метаболизма в тканях и органах обусловливает клиническую картину поражения легких и дает характерные изменения легочного рисунка.

Лечение симптоматическое: применяются гормональные препараты (АКТГ, тиреоидин), переливания крови, экстракты печени.

Синдром Роулея—Розенберга (P. Rowley — L. Rosenberg). Заболевание связано с нарушением канальцевой реабсорбции аминокислот, наследуется аутосомно-рецессивно.

Клиника. Болезнь возникает на 1—2-м году жизни ребенка, характеризуется задержкой роста, гипотрофией, гипоплазией мышц, повторными инфекциями легких со склонностью к ателектазам и обструктивному бронхиту. В связи со слабостью дыхательной мускулатуры и недоразвитием альвеол развиваются легочная гиповентиляция, гипоксемия, рано появляются признаки легочного сердца. Биохимически определяется аминоацидурия без аминоацидемии. В плазме повышен уровень неэстернфици-рованных жирных кислот.

Лечение — симптоматическое. Прогноз плохой. Больные, как правило, умирают от прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности.



ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ,

СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ ЛЕГОЧНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Эмболией легочной артерии в широком смысле слова называется закупорка артериального русла легкого тромбом, образованным в венозной системе, правом предсердии, желудочке сердца или иным материалом, попавшим в эти участки системы кровообращения (капли жира, частицы костного мозга, опухолевые клетки, воздух, паразиты, фрагменты катетеров и др.). В более узком смысле под эмболией сосудов легкого подразумевается только тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), и в дальнейшем речь будет идти только о ней.

Острая эмболия легочной артерии является одной из наиболее частых причин внезапной смерти. Так, в США эмболия легочной артерии ежегодно диагностируется у 500—600 тысяч больных, из которых погибает от 50 до 140 тысяч человек.

В отечественной литературе абсолютного числа эмболий легочной артерии не приводится, а частота ее колеблется от 4,4 до 14,7% всех вскрытий. Предполагают, что на каждые 5 млн. операций эмболия легочной артерии возникает примерно у 150 000 больных с летальными исходами у 8000. Это грозное осложнение встречается у 2,3% оперированных больных. Такая частота эмболии легочной артерии сама по себе является причиной глубокой озабоченности врачей всех специальностей и обусловливает необходимость поиска путей улучшения ее диагностики и лечения. Еще большую озабоченность вызывает то, что прижизненная диагностика ТЭЛА осуществляется не более чем у 30% больных, а в случаях, закончившихся летально, у 40%. В целом эмболия занимает одно из первых мест среди недиагностируемых клинически патологических состояний.

Этиология и патогенез. Наиболее частыми причинами ТЭЛА являются отрыв венозного эмбола и закупорка им части или всего русла легочной артерии. В 85 % случаев источник эмбола находится в нижней полой вене или в венах ног и таза, значительно реже — в правых камерах сердца и венах верхних конечностей. Предрасполагают к тромбообразованию различные травмы (в том числе операционные), сердечная недостаточность, постельный режим и обусловленное этими причинами замедление тока крови.

ТЭЛА почти в 2 раза чаще встречается у женщнн, чем у мужчин. При этом отмечается два пика частоты эмболии легочной артерии: первый — после 50 и второй — после 60 лет, что в известной мере связано с учащением в этих же возрастных группах нарушений кровообращения и гомеостаза. Заболевание встречается даже у детей как осложнение пупочного сепсиса или катетеризации пупочной и подключичной вен. Описаны случаи ТЭЛА у здоровых людей, хотя достоверность этих наблюдений подвергается сомнениям.

В зависимости от объема выключенного артериального русла различают малую, субмассивную, массивную (две и более долевых артерий) и смертельную острую эмболию с объемом выключенного русла легочной артерии 25,50, более 50 и более 75% соответственно. В 10—25% случаев вслед за эмболией развивается инфаркт легкого. Если васкуляризация дистально от закупорки расположенной легочной ткани через бронхолегочные анастомозы достаточна, то инфаркт легкого не возникает.

Патофизиологические изменения при ТЭЛА проявляются повышением сопротивления легочно-артериального русла и легочно-артериальной гипертонией, что ведет к повышенной нагрузке на правый желудочек, а в ряде случаев и к его острой недостаточности.

Легочно-артериальная окклюзия приводит к уменьшению сердечного выброса, сердечного индекса и падению артериального давления. Обструкция сосудов при эмболии вызывает нарушение легочного газообмена, что ведет к шунтированию справа — налево недостаточно оксигенированной крови, увеличению градиента альвеолярно-артериального напряжения кислорода и артериальной гипоксе^ии. В результате всех этих нарушений уменьшается коронарный кровоток, что может привести к недостаточности левого желудочка и в итоге к отеку легкого. При этом обнаруживается корреляция между площадью закупорки, гемодинамическими изменениями в малом круге и нарушением газов крови. Среднее легочно-артериальное давление при этом может повышаться до 40 мм рт. ст. (5 кПа), в то время как систолическое достигает 90 мм рт. ст. (12 кПа).

Клиническая картина ТЭЛА существенно варьирует (в зависимости от различной степени обтурации и характера патофизиологических изменений) от почти полного отсутствия симптомов («немые» эмболии) до быстро развивающегося состояния острой легочно-сердечной недостаточности, в течение нескольких минут приводящей больного к смерти.

По степени убывающей частоты симптомов ТЭЛА можно представить так: 
1) тахикардия, 
2) боли в груди, 
3) одышка, 
4) кровохарканье, 
5) подъем температуры, 
6) влажные хрипы, 
7) цианоз, 
8) кашель, 
9) шум трения плевры, 
10) коллапс.

В зависимости от преобладания и сочетания указанных симптомов различают следующие синдромы:

1) легочно-плевральный синдром — одышка, боли в груди (чащев нижних отделах), кашель, иногда с мокротой.

Этот синдром чаще возникает при малой и субмассивной эмболии, т. е. при закупорке одной долевой артерии или периферических разветвлений легочной артерии.

2) кардиальный синдром: боль и чувство дискомфорта за грудиной, тахикардия и гипотония вплоть до коллапса и обморочного состояния. У больного могут иметь место набухание шейных вен, положительный венныйпульс, усиленный сердечный толчок, акцент II тона на легочной артерии, повышение ЦВД. Эта картина чаще характерна для массивной эмболии легких.

У лиц преимущественно пожилого возраста может наблюдаться также и 3) церебральный синдром — потеря сознания, гемиплегия и судороги как следствие гипоксии. Эти синдромы могут сочетаться в различных комбинациях.

Диагностика всех форм ТЭЛА остается неудовлетворительной, и диагностические ошибки, как упоминалось выше, являются скорее правилом, чем исключением.

Ключ к диагнозу состоит в том, чтобы постоянно помнить о возможности возникновения ТЭЛА у больных соответствующих категорий.

Настороженность врача, особенно в ситуациях, при которых риск заболевания значителен, позволяет отличить симптомы ТЭЛА от других острых патологических состояний (инфаркт миокарда, острая пневмония). Без преувеличения можно сказать, что своевременно и точно поставленный диагноз эмболии легких — это по меньшей мере половина успеха ее лечения.

Среди методов диагностики ЭКГ только в 10—20% случаев эмболии легких показывает явные изменения, являющиеся следствием ишемии правого желудочка в сочетании с отклонением электрической оси сердца вправо. Встречаются блокада правой ножки пучка Гиса различной интенсивности, нарушения сердечного ритма (синусовая тахикардия, экстрасистолия), атриовен-трикулярные нарушения проводимости. Положительные ЭКГ данные острого легочного сердца свидетельствуют об эмболии легких, но отрицательные — не исключают её.

Важным методом диагностики является рентгенологическое исследование. Однако возможности рентгенографии, особенно при отсутствии легочного инфаркта, невелики. Нормальная рентгенограмма не исключает эмболии легких. Рентгенологические признаки олигемии в пораженных и гиперволемии в непораженных участках легкого с типичными изменениями конфигурации сердца указывают на массивную эмболию. Одно- или двусторонние плевральные экссудаты, в основном базально расположенные затенения вследствие инфильтратов или ателектазов, дают основание предполагать периферические локализованные легочные эмболы. Вероятность выявления эмболии по обзорной рентгенограмме тем выше, чем больше зона закупорки.

Более четкие данные для диагноза дает компьютерная томография, особенно при подозрении на инфаркт легкого. Эта методика как неннвазнвный метод хорошо подходит для контроля за течением и терапией, однако использование метода в клинике пока весьма ограниченно.

При любом подозрении иа эмболию легочной артерии желательно предпринять перфузнонную сцинтиграфию. Она проста, неинвазивна и сравнительно недорога. Отрицательные данные перфузионной сцинтиграфии легких исключают ге-модинамически значимую эмболию (более 90% вероятности). Положительная сцинтиграфическая картина при нормальной рентгенограмме грудной клетки дает веские основания подозревать легочную эмболию и требует сравнения со снимками, сделанными, например, до операции. Изменения на сцинтиграмме при наличии патологических изменений в легких на рентгенограммах требуют дополнительной ингаляционной сцинтиграфии или ангиографии легочной артерии. 

Безусловные признаки эмболии легких выявляет селективная ангиография, позволяющая подтвердить клинический диагноз, установить место закупорки и распространенности выключенного кровотока, а также объективно оценить результаты лечения. На ангиограммах легких, выполняемых, как правило, в переднезадней и боковой (или косых) проекциях, выявляются прямые или косвенные признаки эмболии. К первым относятся:
 а) изображение тромба;
  б) внутрисосудистые дефекты наполнения;
   в) полная обтурация сосуда с резким расширением его проксимальнее закупорки и отсутствием изображения дистальных участков (исключить опухоль!). 
   К числу вторых, не дающих прямых указаний на ТЭЛА, а только выявляющих нарушение легочного кровотока, относятся: 
   а) олигемия — уменьшение перфузии в периферических отделах легких вследствие их центральной обтурации;
    б) удлинение артериальной фазы кровотока (или стаз) вследствие повышенного периферического сопротивления;
	 в) асимметрия заполнения сосудов;
	  г) удлинение сосудов на периферии.

Метод селективной ангиографии высокочувствителен и специфичен для диагностики эмболии легочной артерии. Кроме того, в процессе его выполнения удается определить степень нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, бужировать катетером тромбоэмбол и, оставив катетер в легочной артерии, немедленно начать комплексную терапию, а в дальнейшем получать надежные критерии для оценки эффективности лечения. Ангиография легочной артерии хорошо переносится даже тяжелобольными. Во всяком случае она менее опасна, чем ошибочно проводимое лечение или операция.

Для объективизации состояния больного с ТЭЛА имеет большое значение определение ангиографического индекса тяжести. Правая легочная артерия имеет 9 больших сегментарных ветвей (3 — в верхней доле, 2 — в средней, 4 — в нижней доле). Левая легочная артерия имеет 7 больших ветвей (2 — в верхней доле, 2 — в язычке, 3 — в нижней доле). Пристеночный дефект наполнения или закупорка одной ветви, выявляемые на ангнограмме легких, составляют одно очко (балл), так что вовлечение в процесс всех ветвей правого легкого составит максимум 9, а левого легкого — максимум 7 очков (баллов).

Наличие дефекта (или закупорки) проксимальнее от сегментарных ветвей насчитывает величину, равную числу сегментарных ветвей, отходящих дистально от закупорки; таким образом, закупорка верхнедолевой артерии правого легкого составит 3, а в главной правой ветви легочной артерии — 9 очков (баллов).

Максимально возможный счет для обеих ветвей легочной артерии (или при закупорке ствола) составит 16 очков. Кроме того, действие эмболии на поток в легочной артерии высчиты-вается следующим образом: каждое легкое делится на 3 зоны (верхнюю, среднюю и нижнюю) и протекание (поток) в каждой зоне оценивается как отсутствие (3 очка), резкое уменьшение (2 очка), слабое снижение (1 очко), нормальное (0). Максимальный счет очков для потока при закупорке легочной артерии составляет 9 очков для каждого легкого (всего 18), а максимальный счет для редукции потока и вовлечения ствола легочной артерии составляет 34 очка.

Решение о выборе и последовательности диагностических методов зависит от клинических проявлений болезни, и необходимо в каждом конкретном случае решать, достаточно ли полученных данных для уверенности в диагнозе ТЭЛА. При первом подозрении на эмболию легочной артерии нужно немедленно ввести внутривенно 10—15 тыс. ЕД гепарина и лишь после этого приступать к более детальному исследованию. Все диагностические мероприятия, особенно транспортировка и перекладывание пациента, должны быть предельно осторожными, чтобы по возможности воспрепятствовать мобилизации, возможно, уже существующих тромбов.

При тяжелом состоянии пациента одновременно с диагностическими методами нужно применять и методы терапевтические. В случае дополнительной эмболизации состояние больного может мгновенно и коренным образом измениться, что потребует сокращения диагностических манипуляций и проведения интенсивной терапии.

В этой сложной ситуации врач должен не только решить вопрос о наличии ТЭЛА, но и получить по возможности точные сведения о трех переменных: 
1) обширности закупорки; 
2) ее локализации 
 3) гемодинамическом состоянии больного. 
 Эти данные нужны для создания рациональной программы лечения больного.

Можно руководствоваться следующими правилами:

1. Среднее легочно-артериалыюе давление 30 мм рт. ст. (4 кПа) и более свидетельствует о существенном повышении сопротивления в малом круге кровообращения.

2.	Понижение напряжения кислорода в крови ниже 60 мм рт. ст. (8 кПа) указывает на наличие резкой артериальной ги-поксемии, требующей немедленного лечения; одновременно выявляемое снижение напряжения углекислого газа подтверждает предположение о наличии легочной эмболии, а увеличение этого показателя указывает на другие причины дыхательной недостаточности.

3.	Как упоминалось выше, при закупорке русла легких на 50 % или более следует говорить о массивной эмболии. Обтура-ция более 80% сосудистого русла чаще всего приводит к роковому исходу. Перечисленные критерии положены в основу деления больных с ТЭЛА на 4 степени тяжести.

В профилактике ТЭЛА нуждаются все больные как хирургического так и терапевтического профиля, имеющие повышенную степень риска развития этого осложнения. Для каждого больного и соответствующей операции должна быть оценена степень риска развития тромбоэмболии легочной артерии и сделан выбор средств ее профилактики.

Следует постоянно проводить функциональную профилактику флебитов и флеботромбоза нижних конечностей и таза путем раннего вставания и ходьбы, использования специальных педальных устройств для улучшения периферического кровообращения у постельных больных.

Из средств медикаментозной профилактики следует рекомендовать:

1.	Гепарин в виде подкожных инъекций малых доз больным любого стационара. Используют два варианта схемы — гепарин в дозе 5 тыс. ЕД два или три раза в сутки (^ зависимости от степени риска развития ТЭЛА). Инъекции проводить через 12 или 8 ч. При этом лечение следует начинать за 7—10 дней до операции и продолжать до полной мобилизации больного.

2.	Реополиглюкин — при операции 1000 мл раствора следует вводить внутривенно капельпо с началом анестезии, во время операции и несколько часов (до 5—6) после нее. Введение раствора не рекомендуется больным с аллергией и бронхиальной астмой из-за возможности тяжелых анафилактических реакций.

Из методов хирургической профилактики при операциях на органах брюшной полости следует рекомендовать установку различных видов фильтров, клипс или наложение П-образных (2— 3) швов на нижнюю полую вену, но не перевязку нижней полой вены (!). Эти вмешательства показаны больным, которым угрожает рецидив эмболии.

Лечение больного с ТЭЛА слагается из двух задач: 
1) спасения жизни больного, 
2) восстановления сосудистого русла по возможности до нормального состояния.

Перспективы лечения во многом зависят от массивности ТЭЛА и от тяжести состояния больного. Лечение острой тромбоэмболии легочной артерии должно предусматривать лизис или удаление эмбола в легочной артерии, профилактику развития аппозиционного тромбоза, расширение коллатеральных легочных артерий и капилляров, а также симптоматические лечебные мероприятия против последствий нарушения кровообращения и дыхания.

Как известно, операция Тренделенбурга, направленная на удаление эмбола, была успешной лишь в 35 из 300 случаев. В последние годы вновь появились сообщения об успешных операциях при массивной эмболии легочной артерии, в том числе в условиях экстракорпорального кровообращения. Однако высокая смертность (40—80%) заставляет пока с осторожностью проводить отбор больных на операцию.

Более безопасной представляется внутрисосудистая эмбол-эктомия специальным катетером с чашечкой-присоской на конце, позволяющая удалить тромбоэмбол через камеры сердца и сосуды.

Метод может быть использован у больных, которым прямое вмешательство на сердце и сосудах не показано из-за тяжести общего состояния.

Успехи консервативного лечения ТЭЛА связаны с применением фибринолитических препаратов (стрептазы, стрептокиназы, стрептодеказы, урокиназы, кабикиназы), в том числе при введении фибринолитиков через катетер в легочную артерию. При этом стрептаза благодаря низкой относительной молекулярной массе легко проникает в тромб, вызывая эн-дотромболиз. В результате этого в течение нескольких часов может наступить заметное улучшение в состоянии больного, а спустя 24—48 ч — полный лизис тромбов. При быстротекущей легочной эмболии и массивной легочной эмболии с еще функционирующим минимальным кровообращением необходимо незамедлительно начинать лечение фибринолитиками.

Дозировка стрептокиназы (урокиназы) составляет вначале 250 000 ЕД в течение 20—25 мин, а затем 100 000 ЕД в течение часа, вводимых без перерыва капельно до наступления стойкого положительного клинического эффекта (обычно в течение 2—3 дней). В тяжелых случаях нужно вводить 1 000 000 ЕД препарата в течение нескольких минут. Если спустя час, несмотря на проведенное интенсивное лечение, систолическое артериальное давление остается ниже 90 мм рт. ст. (12 кПа), выделение мочи менее 20 мл в час, а артериальное напряжение кислорода менее 60 мм рт. ст. (7,8 кПа), показана эмболэктомия в специально оснащенной для этого клинике.

После окончания лечения фибринолитиками в первые 12 ч больной получает 10 000 ЕД гепарина, а после этого в полной дозировке — 30 000—60 000 ЕД в сутки под контролем тромбинового времени.

Антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин, неодекумарин) действия являются только профилактическими средствами, предупреждающими аппозиционное развитие тромбов в эмболизированном русле легкого и препятствующими возникновению других венозных тромбов и их увеличению. При их применении создаются благоприятные условия для аутогенного фибринолиза.

При субмассивной и незначительной острой легочной эмболии предпочтителен гепарин, который сразу же подавляет процесс свертывания, в то время как антикоагулянты {непрямого действия, являясь антагонистами зависящего от витамина К синтеза протеинов свертывания в печени, требуют большего времени для своего воздействия. Защита от коагуляции должна быть индивидуально различной и обеспечиваться в течение нескольких недель или месяцев (6—12).

У всех больных с ТЭЛА следует проводить комбинированную, включающую инсуффляцию кислорода (через носовой катетер) лекарственную терапию, которая должна быть массивной. В медикаментозной терапии выделены следующие направления воздействия: кардиальное (гликозиды, обзи-дан, панангин), спазмолитическое (папаверин, но-шпа, эуфиллин, никотиновая кислота, глюкозо-новокаиновая смесь — 5% раствор глюкозы +0,25% новокаина), корригирующее метаболизм (АТФ, витамины группы В), противошоковое (гидрокортизон), противовоспалительное, отхаркивающее (антибиотики, паровые ингаляции с содой, отхаркивающая микстура), противоаллергическое и анальгезирующее (димедрол, анальгин).

Все лекарственные вещества вводятся капельно внутривенно на основе раствора реополиглюкина или глюкозо-новокаиновой смеси. Если же катетер введен в легочную артерию, все медикаменты вводятся через него. При фибринолитической терапии все виды инъекции проводятся в систему для внутривенного введения, так как внутримышечное и подкожное введение может вызывать развитие обширных гематом.

Прогноз при I и II степенях тяжести ТЭЛА при адекватном лечении, как правило, не смертельный. ТЭЛА III и особенно IV степени может быстро привести к смерти, если не оказана своевременная эффективная фибринолитическая или хирургическая помощь.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Артериальная легочная гипертония—патологическое состояние, характеризующееся стойким повышением систолического, диастолического и среднего давления в легочной артерии. Это состояние может возникать без видимых причин, т. е. быть первичным, или же является следствием других заболеваний легких, сердца, сосудов и т. д. Вопрос о вторичной легочной гипертонии в настоящем разделе не рассматривается.

Первичная легочная гипертония относится к числу редких заболеваний, причем до широкого применения катетеризации сердца диагноз ее ставился чаще всего патологоанатомами. Прижизненная диагностика стала возможна в связи с внедрением в клиническую практику катетеризации камер сердца, легочной артерии и ангиокардиографии.

По данным различных авторов, первичная легочная гипертония встречается с частотой от 0,17 до 1%. Отмечается преимущественное поражение женщин, особенно в младших возрастных группах. Есть указание на семейное предрасположение.

В современной литературе первичная легочная гипертония именуется эссенциальной или идиопатической легочной гипертонией, первичным склерозом легочной артерии, идиопатической гипертрофией правого желудочка, черной болезнью сердца, легочным артериитом, болезнью Айерса (A. Ayerza) и т. д. Множество определений свидетельствует о том, что до сих пор не выработана единая точка зрения на этиологию и патогенез первичной легочной гипертонии.

Этиология и патогенез. Большинство авторов считают причиной развития первичной легочной гипертонии резкую гипертрофию мышечного слоя легочных артериол, подтверждая это увеличением общей мышечной массы среднего слоя артериальной стенки, а также некоторым снижением легочного артериального давления и сопротивления под влиянием введения в систему легочной артерии сосудорасширяющих средств. Некоторые указывают на гипоксию как причину возникновения первичной легочной гипертонии, поскольку она является наиболее мощным из известных сосудосуживающих факторов.

Сужение сосудов может быть обусловлено и влиянием других факторов внешней среды, например приемом лекарственных препаратов, характером питания или каких-то иных, в настоящее время еще неизвестных факторов. Так, возникшая в конце 70-х годов «эпидемия» первичной легочной гипертонии в Швеции, ФРГ, Австрии была, по-видимому, связана с приемом подавляющего аппетит средства — аминорекса. Ряд косвенных обстоятельств свидетельствует в пользу этого предположения, хотя причинно-следственная связь в этом случае не была установлена.

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии тоже может являться причиной легочной гипертонии, хотя в данном случае легочная гипертензия вряд ли может считаться первичной, а морфологические изменения при повторной эмболизации ветвей легочной артерии и первичной легочной гипертонии являются не идентичными.

Некоторые авторы считают, что первичная легочная гипертония может возникать как результат тромбоза мелких разветвлений легочной артерии на почве общего повышения свертываемости крови, которое развивается вследствие нарушения функции тромбоцитов, фибринолиза или других коагулопатий. Однако все эти возможности в настоящее время остаются чисто предположительными.

Морфологически выделяют два основных вида первичной легочной гипертонии: с преимущественным поражением легочных артериол и с преимущественным поражением мелких легочных вен. В первом случае выявляется утолщение средней оболочки легочной артерии «мышечного типа», развиваются фиброз и фиброэластоз интимы типа «кожуры луковицы», возникает локальное расширение артериол, а в некоторых случаях явления некротизирующего артериита в стенках легочных артерий мышечного типа.

При преимущественном поражении легочных вен, которое встречается редко, отмечается рыхлый базофильный клеточный фиброз, ведущий к распространенной облитерации легочных вен и венул. Почти во всех случаях в основе фиброза интимы легочных вен лежат тромбы, свежие или находящиеся в процессе организации. Такие же тромбы встречаются и в легочных артериях и артериолах. Обычно поражение артерий ограничивается различной степенью гипертрофии средней оболочки, которая, по-видимому, развивается вторично, как результат повышенного посткапиллярного давления.

Выделяют две формы первичной легочной гипертонии: врожденную и приобретенную. При врожденной форме сопротивление сосудов малого круга остается таким же, как во внутриутробном периоде развития, при приобретенной—давление может начать повышаться в любом возрасте, достигая очень высоких цифр.

Клиника и диагностика. Ранние стадии легочной гипертонии обычно не диагностируются. Больные почти никогда не обращаются к врачу до появления выраженных симптомов болезни. Наиболее типичным симптомом первичной легочной гипертонии является одышка, сопровождающаяся ощущением удушья, выраженная даже при небольшой физической нагрузке. Частым симптомом является быстрая утомляемость, иногда загрудинные боли и сердцебиение.

Объективные симптомы первичной легочной гипертонии делят на 2 группы: 
1) признаки гипертрофии правого желудочка; 
2) признаки легочной гипертонии. 
Признаки гипертрофии правого желудочка проявляются:
 а) систолической пульсацией расширенного правого желудочка в эпигастральной области;
  б) расширением границы сердечной тупости за счет правого желудочка. 
  Признаки легочной гипертонии характеризуются: 
  а) акцентом II тона или — еще важнее — акцентом II тона в сочетании с его расщеплением над легочной артерией; 
  б) перкуторным расширением легочной артерии; 
  в) диастолическим шумом над легочной артерией, обусловленным относительной недостаточностью клапанов легочной артерии.

Электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка можно подразделить на прямые и косвенные. Все прямые признаки гипертрофии правого желудочка практически обнаруживаются в отведениях V, и V2. Полагают, что в основе их лежит увеличение массы миокарда правого предсердия и правого желудочка. Коренные признаки связаны с изменением положения сердца. Эти критерии включают в себя признаки правого вращения в левом прекардиальном отведении, признаки блокады правой ножки пучка Гиса, P-pulmonale, отклонение вправо электрической оси сердца. Признаки гипертрофии правого желудочка, обнаруживаемые при длительном наблюдении в динамике, имеют большее прогностическое значение, нежели признаки, обнаруженные при разовой оценке ЭКГ. Тесной корреляционной связи между ЭКГ-данными и давлением в легочной артерии выявить не удается.

На рентгенограмме грудной клетки при легочной гипертонии заметны признаки расширения правого желудочка, выступание ствола легочной артерии, расширение главных ветвей и сужение более мелких. Эта диспропорция может иметь диагностическое значение. Обтурацию легочных вен можно распознать по признакам повышенного венозного давления (расширение сосудов верхней доли, интерстициальный или альвеолярный отек и базальные горизонтальные линии). Однако эти признаки обнаруживаются не всегда.

Перечисленные клинические признаки и результаты исследования позволяют заподозрить первичную легочную гипертонию, однако окончательный диагноз базируется на результатах катетеризации сердца, легочной артерии и ангпо-кардиопульмонографии. Эти методы исследования позволяют исключить врожденный порок сердца, определить степень гипертонии малого круга кровообращения и перегрузки правых отделов сердца, чрезвычайно высокие цифры общего легочного сопротивления при нормальном легочно-капиллярном давлении. Ангиопульмонографня выявляет аневризматически расширенный ствол легочной артерии, широкие ветви ее, сужение артерий периферических отделов легких. Сегментарные ветви легочной артерии при высоких степенях легочной гипертонии как бы обрублены, мелкие ветви не видны, паренхиматозная фаза не выявляется Скорость кровотока резко замедлена.

Ряд авторов сообщают о внезапной смерти больных во время или вскоре после катетеризации и ангиокардиографии, в связи с чем считают, что проведение этого исследования при подозрении на первичную легочную гипертонию не показано, особенно, у детей. Большинство исследователей полагают, что ангиокардиографии следует проводить только в специально оснащенных рентгенооперационных, с большой осторожностью, при наличии особых показаний, поскольку после введения контрастного вещества, являющегося гиперосмолярным раствором, может возникнуть реакция по типу легочно-гипертонического криза, из которого больного трудно вывести.

Лечение. В настоящее время специфической терапии первичной легочной гипертонии нет. Широко применяют сосудорасширяющие средства: эуфиллин, ацетилхолин, нитроглицерин, ганглиоблокаторы. При первичной легочной гипертонии имеется тенденция к тромбозу мелких легочных артерий, поэтому больным показаны применение антикоагулянтов, а также симптоматическая кардиальная терапия: антиаритмическая, кортикостероидная, кислородотерапия, препараты дигиталиса, диуретики.

При выявлении первичной легочной гипертонии больного необходимо перевести на инвалидность с указанием на строгое ограничение физической нагрузки. Беременность абсолютно противопоказана.

Прогноз при первичной легочной гипертонии плохой, продолжительность заболевания от нескольких месяцев до 5 лет, в среднем 2—3 года. Смерть наступает от прогрессирующей правожелудочковой недостаточности. У больных с частыми тяжелыми обморочными состояниями чаще наблюдается внезапная смерть.

ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Еще в прошлом столетии стало известно, что при эмфиземе легких в патологический процесс может вовлекаться сердце (С. П. Боткин, R. Laennec). Для обозначения соответствующего патологического состояния используются различные термины: эмфизематозное сердце, легочное сердце, легочная болезнь сердца, сердечно-легочный синдром или недостаточность, легочная гипертензия. Однако до сих пор не сформулировано удовлетворительное определение понятия «легочное сердце».

Наибольшим распространением пользуется анатомическое определение, сформулированное Комитетом экспертов ВОЗ в 1961 г.: хроническое легочное сердце — гипертрофия правого желудочка, развивающаяся вследствие заболеваний, первично нарушающих функцию и (или) структуру легких, за исключением тех случаев, когда эти нарушения являются результатом болезней, преимущественно поражающих левую половину сердца, или врожденных заболеваний сердца. В последующие годы это определение модифицировалось и дополнялось. Одно из определений гласит: под синдромом хронического легочного сердца понимают гипертрофию или недостаточность правого желудочка сердца, сопровождающуюся легочной гипертензией и возникающую как следствие первичного заболевания легких, сосудов легкого или нарушения респираторного газообмена. Врожденные и приобретенные пороки сердца и левожелудочковая недостаточность не входят в легочное сердце.

При ряде заболеваний возникает острая или подострая перегрузка правого желудочка с его расширением, при этом гипертрофия миокарда не успевает развиться. Этот синдром называют острым или подострым легочным сердцем.

Следовательно, в понятие легочного сердца включают гипертрофию, расширение, недостаточность правого желудочка сердца, легочную гипертензию. Однако все перечисленные синдромы не возникают синхронно; они разделены во времени периодом, длительность которого может составлять многие годы. Так, от возникновения первых проявлений легочной гипертензии до развития недостаточности кровообращения но правожелудочково-му типу могут проходить десятки лет. Неконкретность понятия «легочное сердце» не может не сказываться на представлениях о его частоте, клинике, диагностике и т. д. Н.Н. Савицкий и другие исследователи считали неудачным термин «легочное сердце» и другие его синонимы.

Приводимые в литературе статистические сведения о частоте легочного сердца колеблются в широких пределах, что обусловлено трудностями клинической и анатомической диагностики, а также неконкретностью самого понятия. Среди умерших частота хронического легочного сердца колеблется от 0,9 до 12,3 %, а среди всех случаев сердечной недостаточности хроническое легочное сердце составляет 25%. Легочное сердце встречается преимущественно у мужчин пожилого возраста.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Существуют 3 группы заболеваний, приводящих к развитию хронического легочного сердца. К первой относятся болезни, первично поражающие бронхо легочный аппарат (хронический бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктазы, легочный фиброз вследствие туберкулеза, пневмокониоз, пострадиационный фиброз легких, саркоидоз, муковисцидоз, бериллиоз, эозинофильная гранулема, системная красная волчанка, дерматомиозит, альвеолярный микролитиаз, высотная гипоксемия и др.), ко второй заболевания, ведущие к нарушению вентиляции вследствие патологических изменений подвижности грудной клетки (кифоско-лиоз и другие деформации грудной клетки, торакопластика, плевральный фиброз, хронические нервно-мышечные болезни, истощение, идиопатическая альвеолярная гиповентиляция, синдром Пиквика и др.): К третьей — патологические процессы, первично поражающие легочные сосуды (первичная легочная гипертензия, узелковый периартериит и другие васкулиты, первичный легочный тромбоз, эмболии при внелегочных тромбозах, шистосомоз, опухоли средостения и аневризмы, сдавливающие легочные артерии и вены).

По заключению Комитета экспертов ВОЗ (1961), наиболее частыми и важными причинами хронического легочного сердца являются следующие заболевания: хронический бронхит, эмфизема, пневмокониозы, паразитарные поражения легких, деформации грудной клетки и тромбоэмболическая болезнь. По данным P. Vogt, J. Ruttner, среди всех умерших с анатомическими признаками легочного сердца в 51 % случаев имелись хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма и бронхоэктазы, в 13% — диффузные интерстициальные фиброзы, в 6% — туберкулез легких, в 6% — силикоз, в 1% — саркоидоз, в 1% — первичная гипертензия, в 6% — кифосколиоз, опухоли, повреждения плевры. Признаки рецидивирующей тромбоэмболии обнаружены в 16% случаев, но в изолированном виде — только В 1%.

Патогенез хронического легочного сердца сложен и недостаточно изучен. В общих чертах он сводится к следующему. Вследствие разнообразных причин увеличиваются легочное сосудистое сопротивление и нагрузка на правый желудочек, что приводит к его гипертр офии и, в конечном итоге, недостаточности.

Легочная гипертензия и перегрузка давлением признается основным патогенетическим фактором, приводящим к гипертрофии и недостаточности правого желудочка.

Причины возникновения легочной гипертензии разнообразны и многочисленны. Среди них раньше всего обращено внимание на вазоконстрикцию. Впервые U. Euler, W. Lilyestrand (1948) в опытах на кошках показали, что гипоксия и ацидоз являются основными причинами прекапиллярной легочной вазоконстрикции. Детальный механизм действия указанных факторов изучается. Однако легочная гипертензия, вызываемая гипоксией и ацидозом, не столь выражена и обратима после коррекции кислотно-основного состояния и газового состава крови. Между степенью легочной гипертензии и парциальным давлением кислорода в артериальной крови, выраженностью ацидоза (рН), уменьшением ЖЕЛ имеется обратная и тесная связь, а легочную гипертензию объясняют прежде всего этими факторами. При первичной легочной гипертензии также имеет место выраженная вазоконстрикция, однако этиология и патогенез ее остаются неясными.

Отмечено гипертензивное влияние некоторых гуморальных веществ и метаболитов (серотонина, молочной кислоты, электролитных нарушений).

Наряду с констрикцией легочных артериол, анатомическое (органическое) сужение сосудистой сети легких представляет собой важнейший фактор повышения сопротивления легочных сосудов и гипертензии. Хроническая гипоксия и легочная гипертензия, существующие длительное время, приводят к тяжелым изменениям сосудов легких. Поражаются прежде всего мышечные легочные артерии (100—1000 мкм), артериолы (80 мкм) и сосуды диаметром меньше 10 мкм, контактирующие с гипоксическим воздухом альвеолярных пространств. Различают шесть степеней изменений легочных сосудов, связанных с гипертензией: I — гипертрофия медии мышечных легочных артерий, мускуляризация артериол; II — гипертрофия медии и пролиферация интимы; III — фиброз интимы в виде луковичной шелухи вплоть до закупорки просвета сосудов; IV — изменения, связанные с расширением сосудов (плексиформные и ангиоматоидные поражения); V — изменения, связанные с расширением и гемосидерозом сосудов; VI — некротизирующий артериит.

Пролиферация и концентрический слоистый фиброз интимы, а также плексиформные нарушения патогномоничны для выраженной вазоконстриктивной легочной гипертензии. Необратимым характером органических поражений сосудов объясняли тяжесть этого фактора. Однако известно, что длительная кислородная терапия может привести к некоторой регрессии изменений структуры легочных артериол. Остается пока неясным, какая степень изменений легочных сосудов может быть обратимой.

Просвет кровеносных сосудов может суживаться вследствие сдавления их интерстициальными фиброзными процессами (застарелый туберкулез легких, саркоидоз, асбестоз, пострадиационный фиброз и др.), опухолями, аневризмами.

Уменьшению (редукции) сосудистого русла легких при эмфиземе н других состояниях в последние годы стали придавать меньшее значение в патогенезе легочной гипертензии. Так, резекция части легких и даже пульмонэктомия не приводят к развитию легочного сердца. У здоровых людей обтурация одной из главных ветвей легочной артерии не приводит к значительному росту давления.

Легочная гипертензия в покое возникает только после удаления ZU легочных тканей. По мнению ряда авторов, гемодина-мические сдвиги при эмфиземе не зависят от редукции сосудистого русла.

Рецидивирующая эмболия сосудов легкого признается особо важной и часто не принимаемой во внимание причиной тяжелой и не поддающейся лечению сердечной недостаточности. При всех обострениях сердечно-легочной недостаточности возникают тромбоэмболии легочных сосудов, которые редко сопровождаются инфарктом легкого. В связи с воспалительными процессами и нарушением процессов гемокоагуляции может возникать синдром внутрисосудистого свертывания крови в легких. Микротромбозы при хроническом легочном сердце находили в мелких сосудах малого круга и в миокарде. При эмболизации и тромбозе медия сосудов легких может быть нормальной или умеренно гипертрофированной. Однако на месте тромбов и эмболов вследствие их организации и реканализации наступает локальный островковый или эксцентрический фиброз интимы.

Облитерирующие изменения в артериях легкого возникают при филяриозе, шистосомозе, васкулитах.

До недавнего времени легочное сердце считалось «чистой» формой правожелудочковой перегрузки с нормальной функцией левого желудочка. Большинство авторов и сейчас считают, что у больных с компенсированным легочным сердцем повышенное сопротивление сосудов локализуется в прекапиллярах. Однако возможно присоединение посткапиллярной (застойной) гипертензии, обусловленной явной или скрытой левожелудочковой недостаточностью [Widimsky J., 1974]. Об этом свидетельствует отмеченное различными авторами повышение давления в легочных капиллярах (давления заклинивания), давления наполнения левого желудочка у большей части больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Высокое давление в легочных капиллярах находили у 19 % больных хроническим бронхитом без сердечных осложнений и у 38—60% больных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью. Появление интерстициального отека легких у таких больных связывают с повышением капиллярного давления. Артериальная гипоксемия может приводить к недостаточности левого желудочка с застоем в легких. Таким образом, экспериментальные и клинические наблюдения указывают на возможность одновременной дисфункции левого желудочка сердца. Причина повышения давления на выходе из легочной циркуляции пока еще дискутируется. Ее объясняли развитием бронхопульмональных анастомозов и повышением тонуса легочных вен. Увеличенное давление наполнения левого желудочка у большей части больных хроническими обструктивными заболеваниями легких связывают со снижением податливости (растяжимости) левого желудочка, вызываемым разными причинами.

При перегрузке правого желудочка, вызванной повышенным давлением в легочной артерии, межжелудочковая перегородка выпячивается в полость левого желудочка, что затрудняет его наполнение. Посткапиллярную гипертеизию объясняют нарушениями метаболизма миокарда левого желудочка вследствие ги-перкапнического ацидоза и гипоксии. Установлена существенная корреляционная связь между растяжимостью левого желудочка и РаО2 (q = 0,57), РаСО2 (q = —0,62). Большинство авторов отмечали, что давление наполнения левого желудочка, его размеры и растяжимость остаются нормальными у больных без признаков сердечной декомпенсации. Ухудшение функции левого желудочка, но-видимому, встречается довольно часто при декомпенсированном легочном сердце. Однако факт ослабления функции левого желудочка при легочном сердце пока еще остается предметом разногласий.

В последние годы отмечается, что при хроническом легочном сердце нередко встречается самостоятельная форма системной (пульмогенной) гипертонии, патогенетически связанной с заболеваниями легких. Механизм ее неясен; возможно, она имеет ишемический генез. Пульмогенная гипертония возникает через 3—5 лет после начала заболевания. Она приводит к гипертрофии левого желудочка Q ухудшением его наполнения, поскольку между растяжимостью и массой левого желудочка имеется корреляционная связь (q=—0,54). Таким образом, слабость или гипертрофия левого желудочка могут способствовать возникновению посткапиллярной легочной гипертензии.

До сих пор многие исследователи признают существенным патогенетическим фактором в возникновении легочной гипертензии и легочного сердца повышение внутригрудного давления при нарушении бронхиальной проходимости. Повышение альвеолярного и внутригрудного давления якобы вызывает сжатие легочных сосудов в области альвеол. Однако этот вопрос недостаточно изучен, и не все авторы согласны с представлениями о сжатии сосудов при повышении внутригрудного давления. Напротив, имеются основания считать, что при повышенном вну-тригрудном давлении уменьшается венозный возврат к сердцу, нагрузка на правый желудочек падает, давление в легочной артерии снижается. При этом истинное давление в легочной артерии надо измерять как разность давлений: в легочной артерии и внутригрудного.

У пациентов с выраженной гипоксемисй может наблюдаться эритроцитоз с повышением гематокрита до 70%, что увеличивает вязкость крови. Повышению вязкости крови придавали существенное значение как фактору, увеличивающему гемодина-мическое сопротивление и легочную гипертензию. Но эритроцитоз при заболеваниях легких наблюдается редко, что объясняется инфекционно-токсическим подавлением эритропоэза. Кроме того, полицитемия, увеличивающая вязкость крови, не оказывает большого влияния на давление в легочной артерии. Поэтому эритроцитозу перестали отводить существенную роль в патогенезе легочной гипертензии.

Уровень давления в легочной артерии зависит от просвета легочных сосудов (главным образом артериол) и легочного кровотока. При бронхолегочпой патологии в покос минутный объем сердца обычно нормальный и его роль в генезе легочной гипертензии покоя незначительна. Однако при приступах острой дыхательной недостаточности с гипокссмией, а также при физической нагрузке рост минутного объема сердца может увеличивать легочную гипертензию.

Высказывают предположение, что однажды установившаяся легочная гипертензия с годами прогрессирует. Однако динамическое наблюдение за больными в течение 4 с лишним лет показало, что за этот срок давление в легочной артерии возросло в среднем только на 2 мм рт. ст. (0,26 кПа), хотя у здоровых людей оно возрастает на 0,8 мм рт. ст. (0,1 кПа) на десятилетие жизни. Таким образом, легочная гипертензия прогрессирует медленно. Наиболее высокие цифры давления в легочной артерии обнаруживали при обострении бронхолегочного процесса и при декомпенсации сердца. В период ремиссии давление в легочной артерии снижается. Предшествующая легочная гипертензия на каком-то этапе сердечной декомпенсации также может больше не обнаруживаться.

При всех заболеваниях легких, кроме первичной легочной гипертензии, давление в легочной артерии обычно повышается незначительно, систолическое давление редко превышает 50— 60 мм рт. ст. (6,6—7,9 кПа).

Высказывают сомнение, что легочная гипертензия играет главную роль в возникновении как гипертрофии правого желудочка, так и его недостаточности. Перегрузку правого желудочка давлением не все признают наиболее важной проблемой при легочном сердце. Основанием для этого могут служить следующие факты. У пациентов с корригированной транспозицией желудочков правый желудочек может нести силовую нагрузку давлением и объемом, как и левый желудочек; он значительно гипертрофируется, но работает без каких-либо затруднений. Гипертрофия правого желудочка при легочном сердце не столь интенсивна. У некоторых пациентов, умерших от недостаточности правого желудочка при силикозе легких, не обнаруживается никакой гипертрофии правого желудочка.

Незначительная легочная гипертензия при легочном сердце, не столь выраженная его гипертрофия или даже ее отсутствие при явлениях декомпенсации заставляют предполагать, что поражение сердца при заболеваниях легких обусловлено действием каких-то миокардиальных факторов. Остается неясным, почему при одинаковом поражении легких у одних больных возникает гипертрофия правого желудочка и сердечная недостаточность, а у других нет.

Таким образом, патогенез легочного сердца различен для каждого конкретного заболевания и больного, в нем многое остается спорным и неясным.

ДИАГНОСТИКА

Поскольку понятие «легочное сердце» включает в себя гипертрофию или дилатацию правого желудочка, легочную гипер-тензию, сердечную недостаточность по правожелудочковому типу, то признаки этих состояний должны быть положены в основу диагностики. Посмертная диагностика базируется на оценке толщины и массы стенки правого желудочка. При гипертрофии правого желудочка толщина его стенки у основания превышает 5 мм. Однако измерение толщины стенки не всегда может служить надежным критерием гипертрофии. Выражением гипертрофии может быть увеличение трабекулярных мышц без заметного утолщения стенок желудочка. Кроме того, дилатация или расширение желудочка могут маскировать его гипертрофию.

Более точно гипертрофия может быть установлена путем взвешивания правого желудочка, отделенного от предсердий и межжелудочковой перегородки, если масса превышает 80 г. Однако оценка только массы стенки желудочка без учета роста, массы тела может приводить к существенным ошибкам.

Наибольшее предпочтение отдают оценке соотношения массы правого и левого желудочков. При этом удаляется эпикар-диальный жир, отделяются предсердия, по границе межжелудочковой перегородки отделяется стенка правого желудочка. Взвешиваются отдельно левый желудочек с межжелудочковой перегородкой и правый желудочек. Если отношение масс (массы левого желудочка с перегородкой к массе правого желудочка) окажется равным или меньше 2, то это несомненный признак гипертрофии. Этот признак был бы надежным, если бы гипертрофия правого желудочка всегда встречалась в изолированном виде. Однако при легочных заболеваниях изолированная гипертрофия правого желудочка встречается на секции лишь в 40 %, [Зеленин В. Ф., 1949]. Возникновение пульмогенной гипертонии, сопутствующая гипертоническая болезнь снижают диагностическую ценность критерия соотношения масс. Таким образом, даже патологоанатом далеко не всегда может претендовать на роль арбитра в диагностике легочного сердца (гипертрофии правого желудочка), особенно ранних стадий. Кроме того, морфологическая диагностика (посмертная) является запоздалой.

Прижизненная диагностика легочного сердца трудна, так как отсутствуют клинические специфические признаки гипертрофии желудочка сердца. При перкуссии и пальпации даже увеличенные размеры сердца и усиление сердечного толчка могут маскироваться легкими с увеличенной воздушностью. Гипертрофия правого желудочка не обнаруживается на рентгенограммах грудной клетки, поскольку сердце долго остается неувеличенным. А при эмфиземе легких часто наблюдается малое сердце даже в стадии декомпенсации. Увеличение правого желудочка на рентгенограммах становится заметным лишь при его расширении. Ультразвуковые методы диагностики оказались малоинформативными, так как не позволяют определить толщину стенки правого желудочка из-за топографической близости его-к стенке грудной клетки.

Наиболее распространенным неинвазивным методом диагностики гипертрофии правого желудочка остается электрокардиография. Основываясь на результатах секционного исследования и предшествующего прижизненного измерения давления в правом желудочке и легочной артерии, в 1963 г. J. Widimsky предложил 8 прямых и 12 косвенных электрокардиографических признаков гипертрофии правого желудочка. В отечественной литературе эти признаки приведены в монографии И. П. Замотаева (1978). С большим постоянством ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка встречаются лишь при высоком давлении в легочной артерии. Кроме того, градация ЭКГ-диагноза на «достоверный, правдоподобный и сомнительный», как предлагает J. Widimcky, не способствует уверенности в диагностике гипертрофии правого желудочка. Следует отметить, что при вздутии и эмфиземе легких возникают сложные позиционные повороты сердца вокруг продольной, сагиттальной и горизонтальной осей, что отражается на форме и соотношениях зубцов электрокардиограммы в различных отведениях. Таким образом, разрешающая способность ЭКГ в диагностике легочного сердца (гипертрофии правого желудочка) нуждается в дальнейшем изучении.

Все это позволяет считать, что клиника до сих пор не располагает надежными методами прижизненной диагностики хронического легочного сердца, если под последним понимать гипертрофию правого желудочка.

Существует точка зрения, в соответствии с которой наличие легочной гипертензии рассматривается как необходимое условие распознавания хронического легочного сердца, хотя некоторые исследователи подчеркивают, что понятия «легочное сердце» (гипертрофия правого желудочка) и «легочная гипертензия» (как фактор, вызывающий гипертрофию) нельзя применять как тождественные. Эти состояния возникают не синхронно и даже могут проявляться самостоятельно. Так, гипертрофия правого желудочка может наступать и при отсутствии легочной гипертензии вследствие увеличения минутного объема кровообращения в ответ на гипоксию (иерегрузки сердца объемом крови). Вместе с тем ранняя клиническая диагностика хронического легочного сердца базируется в основном на признаках легочной гипертензии, которые могут быть качественными и количественными. К качественным признакам можно отнести физикальные, рентгенологические и ЭКГ данные, которые позволяют устанавливать только предположительный диагноз наличия легочной гипертензии. При аускультации и на фонокардиограмме можно обнаружить акцент и расщепление II тона над легочной артерией. Существенную роль в диагностике легочной гипертензии играют рентгенологические признаки: выбухание ствола легочной артерии, усиление сосудистого рисунка корней легкого при •относительно светлой периферии, усиление пульсации в центральных полях легких и ослабление ее в периферических отделах, увеличение диаметра правой нисходящей ветви легочной артерии. Расширение правой нисходящей легочной .артерии рассматривается как важнейший рентгенологический признак легочной гипертензии. Однако нет единого мнения по поводу того, существует ли устойчивая связь между диаметром легочной артерии и давлением в ней и какой диаметр нужно принимать за верхнюю границу нормы. По данным литературы, у больных с заболеваниями легких в покое коэффициент корреляции между средним давлением в легочной артерии и указанным диаметром составил только 0,5, а при физической нагрузке еще меньше — 0,2. Поэтому по диаметру сосуда нельзя судить о величине давления. На диаметр сосуда оказывают влияние многие факторы: конституция, возраст, эластичность артерии, объем потока и др.

За нормальный диаметр правой нисходящей легочной артерии принимают 15 мм и меньше, при диаметре 16—17 мм можно подозревать наличие легочной гипертензии, диаметр 18 мм и большё — несомненно патологический признак. Однако даже при диаметре, составляющем 18 мм и больше, легочная гипертензия отсутствует у 21 % больных.

Р. Бернаром и др.  были предложены 7 электрокардиографических признаков легочной гипертензии, основанные-на оценке зубцов Р, Q, R, S, Т и их соотношений в различных отведениях.

Однако сами авторы были вынуждены констатировать, что у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких явная легочная гипертензия в 41 % не была диагностирована по данным ЭКГ.

Положительные ЭКГ-признаки легочной гипертензии, по Бернару, всегда встречаются при высокой легочной гипертензии,. которая редко наблюдается при легочном сердце. Но эти же признаки изредка встречаются и при нормальном давлении в легочной артерии в покое.

Все это свидетельствует о том, что физикальные, рентгенологические и электрокардиографические качественные методики далеко не всегда позволяют получить убедительные данные в пользу наличия или отсутствия легочной гипертензии.

До недавнего времени клиника не имела ни прямых, ни косвенных количественных методов определения давления в легочной артерии. Обычная правосторонняя катетеризация камер сердца и легочной артерии, особенно методика плавающего катетера, существенно улучшила диагностические возможности медицинских учреждений. Кроме того, разработаны неинвазивные (косвенные) методы измерения давления в легочной артерии по длительности 1 фазы изометрического расслабления правого желудочка с использованием данных флебографии, кинетокардиографии, ультразвуковой диагностики.

В покое у здоровых людей за верхние пределы нормы принимают: для систолического давления в легочной артерии — 25—30 мм рт. ст. (2,3—4,0 кПа), для среднего давления — 15— 20 мм рт. ст. (2,0—2,6 кПа). При физической нагрузке на верхний предел нормы для среднего давления в легочной артерии принимают 30 мм рт. ст. (4,0 кПа). В качестве функциональных

проб обычно используют не только физическую нагрузку, но и вдыхание кислорода, введение различных фармакологических средств. Вдыхание кислорода оказывает заметный гипотензив-, ный эффект в фазе обострения заболевания; в фазе ремиссии эффект слабо выражен. Функциональный компонент легочной гипертензии лучше всего выявляется посредством ацетилхолинового теста. При введении ацетилхолина в правое предсердие или легочную артерию он успевает инактивироваться холинэстеразой крови в легочных сосудах и не попадает в левую половину сердца. Это позволяет избирательно проверить реакцию легочных сосудов, не влияя на легочный кровоток и системное давление.

Ранняя диагностика сердечной недостаточности по правоже-лудочковому типу трудна из-за того, что ее клинические проявления сходны с легочной недостаточностью. Наиболее яркие симптомы (одышка, цианоз) характерны для обоих состояний. Правда, в отличие от легочной недостаточности с «теплым» цианозом, для сердечной недостаточности характерен «холодный» цианоз (холодная рука). Выступание печени из-под края реберной дуги может быть обусловлено не только ее увеличением вследствие декомпенсации сердца, но и смещением печени вниз из-за эмфиземы и растяжения легких. Пастозность ног может быть обусловлена влиянием гиперкапнии на минералокортикоидную функцию надпочечников. Усиление продукции альдостерона приводит к задержке в организме натрия и воды.

Лишь выраженная сердечная недостаточность, проявляющаяся увеличением печени, ее болезненностью при пальпации, отеками, набуханием вен (даже иа вдохе) и т. д., может быть уверенно диагностирована. Однако диагностика легочного сердца на стадии декомпенсации является поздней.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия хронического легочного сердца даже в стадии декомпенсации должна быть направлена прежде всего на лечение легочных заболеваний, профилактику их обострений, лечение дыхательной недостаточности. Основными мероприятиями при лечении хронического легочного сердца, является коррекция кислотно-основного состояния и газов крови. При лечении декомпенсированного легочного сердца нужно проводить коррекцию увеличенной массы крови. Для терапии и профилактики тромбозов и тромбоэмболий используются антикоагулянты. Уменьшать легочную артериальную гипертензию нужно прежде всего методами, устраняющими дыхательную недостаточность со всеми ее последствиями. Кроме того, хороший эффект наблюдается при использовании резерпина в сочетании с ингаляцией кислорода. Для терапии легочной гипертензии используют в-блокаторы.

Мнения о целесообразности использования сердечных глико-зидов в терапии декомпенсированного легочного сердца остаются противоречивыми. Многие авторы считают, что сердечные гликозиды часто назначаются необоснованно: они не только мало помогают, но могут оказывать токсическое действие на миокард.

При наличии гипоксии и кислотно-основном дисбалансе применение препаратов наперстянки опасно для пациентов с декомпенсированным легочным сердцем.

В последние годы для терапии легочного сердца стали использовать длительные ингаляции кислорода (по 8—12 ч ежедневно на протяжении нескольких месяцев). Длительное лечение кислородом приводит к падению давления в легочной артерии, к регрессии структурных изменений легочных артериол, к уменьшению нагрузки на правый желудочек.

ПРОГНОЗ

Хроническое легочное сердце до недавнего времени считали терминальной и необратимой стадией легочных заболеваний. В последние годы его расценивают обратимым осложнением.

Хроническое легочное сердце ухудшает прогноз. Так, по литературным данным, при обструктивных заболеваниях легких с легочной гипертензией возраст мужчин к моменту смерти составил в среднем 59 лет, что на 10 лет меньше средней продолжительности жизни мужчин данной местности. Вместе с тем продолжительность жизни больных с хроническим легочным сердцем достаточно большая, и они умирают преимущественно в пожилом возрасте. Возраст умерших мужчин с гипертрофией правого желудочка колебался от 65 до 75 лет, а возраст женщин — от 70 до 80 лет.

Длительность легочной гипертензии (от появления до фатального исхода) точно не установлена, но она дольше, чем обычно принято считать. Ориентировочно этот срок составляет 8—10 и более лет.

Несмотря на определенные успехи в терапии сердечной недостаточности, прогноз жизни становится неблагоприятным при появлении признаков декомпенсации сердца; средняя продолжительность жизни при этом составляет приблизительно 15 мес, хотя некоторые авторы наблюдали ряд больных с декомпенсацией, которые жили свыше 6 лет.

Прогноз зависит и от этиологии хронического легочного сердца. Через 5 лет после появления признаков правожелудочковой недостаточности умерло 64 % больных с редукцией сосудистого русла и 17 % больных с бронхиальной обструкцией.

Наличие и тяжесть легочной гипертензии, гипоксемии существенно сказываются на прогнозе.





ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЛЕВРЫ

ПЛЕВРИТЫ

Плеврит представляет собой воспаление плевральных листков, сопровождающееся выпотеванием в плевральную полость экссудата того или иного характера. Иногда тем же термином обозначают и невоспалительные процессы в плевре, сопровождающиеся скоплением в ней патологической жидкости (карцино-матозпый плеврит, хилезный плеврит), а также необратимые изменения в плевре, являющиеся исходом закончившегося воспаления (адгезивный плеврит, оссифицирующий плеврит и т. д.). Как правило, плеврит не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой патологическое состояние, осложняющее течение тех или иных процессов в легких и, значительно реже, в грудной стенке, средостении, диафрагме и поддиафраг-мальном пространстве, или же проявление общих (системных) заболеваний, в том числе и протекающих без отчетливого поражения соприкасающихся с плеврой тканей. Несмотря на вто-ричность почти всех воспалительных и реактивных процессов в плевре, последние отличаются своеобразием клинических проявлений, нередко определяют особенности течения и тяжесть основного заболевания и в ряде случаев требуют принятия специальных лечебных мер. Это оправдывает отдельное рассмотрение плевритов среди других заболеваний органов цыхання.

Достоверных статистик, касающихся частоты плевритов и смертности от них, нет, поскольку в большинстве случаев плевриты регистрируются под рубриками основных заболеваний, которые они осложняют, а нередко маскируются другими проявлениями последних и не распознаются вовсе. По данным Ichida, плевральные сращения, являющиеся свидетельством перенесенного в прошлом воспалительного процесса в плевре, обнаруживались во время вскрытий у 48 % лиц, погибших от несчастных случаев, и у 80,5 % умерших от различных заболеваний.

этиология

Все плевриты можно разделить на 2 большие группы: 
а) инфекционные, т. е. связанные с инвазией плевры инфекционными возбудителями, 
 б) неинфекционные, или асептические, при которых воспалительный процесс в плевре возникает без прямого участия патогенных микроорганизмов.

Из инфекционных этиологических факторов наибольшее значение имеют возбудители острых пневмоний и острых легочных нагноений, которые часто осложняются инфекционным процессом в плевре (пневмококк, стафилококк, грамотрицательные палочки и т. д.). Важной причиной плевритов являются также и микробактерии туберкулеза, причем, если до середины текущего века туберкулез был самой частой причиной экссудативных плевритов, то в последние десятилетия это отмечено у 20% больных. Известны плевриты грибковой этиологии (при кокцидиоидозе, бластомикозе и иных редких грибковых поражениях).

Асептические плевриты могут иметь самую различную природу. Так, асептическое воспаление в плевре может быть результатом кровоизлияния в плевральную полость вследствие травмы или оперативного вмешательства (травматический плеврит), при проникновении в плевральную полость инва-зивных ферментов поджелудочной железы в результате острого панкреатита (ферментативный плеврит). Весьма часто встречаются плевриты, связанные с диссеминацией по плевре, первичных или вторичных злокачественных опухолей (карци-номатозный плеврит на почве метастазов рака или мезоте-лиомы плевры). В настоящее время именно карциноматоз плевры является причиной до 40 и даже более процентов всех экссудативных плевритов.

Сравнительно часто асептический плеврит возникает в результате инфаркта легкого. Известны асептические плевриты при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, «большие» коллагенозы), а также при лейкозах, лимфогранулематозе, при геморрагическом диатезе (болезнь Верльгофа), при некоторых заболеваниях почек и печени. Следует, впрочем, оговориться, что не во всех перечисленных случаях воспалительная природа .плевральных изменений представляется бесспорной.

ПАТОГЕНЕЗ

Пути проникновения микроорганизмов в плевральную полость при инфекционных плевритах могут быть различными. Существенное значение имеет, по-видимому, непосредственное инфицирование плевры из субплеврально расположенных легочных очагов. Для туберкулезных, плевритов характерно обсеменение плевральной полости из прикорневых лимфоузлов, субплевральных очагов или же в результате прорыва каверн с формированием пиопневмоторакса. Ретроградный ток тканевой жидкости из глубины к поверхности легкого, по всей вероятности, может обусловливать лимфоген-ное инфицирование плевральной полости. Микробное обсеменение плевры гематогенным путем имеет меньшее значение и происходит в основном опосредованно, через формирование очагов гематогенной инфекции в субплевральном слое легкого. Наконец, в хирургической практике основную роль играет прямое инфицирование плевры из внешней среды при ранениях и оперативных вмешательствах, а также в результате вскрытия во время операции внутрилегочных гнойных очагов.

Развитие инфекционного процесса в плевральной полости обусловливается следующими обстоятельствами: во-первых, самим фактом ее инфицирования и особенностями инфекта; во-вторых, особенностями местной и общей реактивности больного; в-третьих, местными условиями, создающимися в плевральной полости при ее инфицировании. В одних случаях, например при неспецифических гнойных плевритах, основную роль играет попадание возбудителей (гноя) в плевральную полость. При туберкулезных плевритах весьма важное значение имеет, по-видимому, сенсибилизация под влиянием предшествующего течения специфического процесса, в результате чего попадание ничтожного количества микобактерий ведет к гиперергической реакции с быстрым накоплением экссудата, в котором лишь с большим трудом удается обнаружить микробы-возбудители. Такие плевриты считают инфекционно-аллергическими.

Большую роль в развитии плеврита, особенно гнойного, играют и местные условия в плевральной полости, в частности скопление в ней воздуха или крови, являющейся отличной средой для развития гноеродной микрофлоры.

Патогенез неинфекционных плевритов изучен в меньшей степени. Асептические травматические плевриты связаны с реакцией плевры на излившуюся кровь, которая при небольших гемотораксах обычно не свертывается, постепенно как бы разводится накапливающимся экссудатом и в дальнейшем рассасывается, оставляя относительно небольшие сращения. При большом гемотораксе и тяжелой травме грудной стенки и легкого кровь в плевральной полости свертывается (свернувшийся гемоторакс). В дальнейшем, если не происходит нагноение, массивный сгусток подвергается организации соединительной тканью, в результате чего формируются толстые шварты, ограничивающие функцию легкого.

Так называемые сочувственные или симпатические плевриты связаны с воздействием на плевру токсических продуктов из располагающихся вблизи инфекционных очагов, а также с лимфогенной инвазией ферментов поджелудочной железы при панкреатите. К этому же типу можно отнести и асептично протекающие так называемые парапнев-монические плевриты. Следует заметить, что традиционное разделение плевритов, связанных с пневмонией, на пара- и метапневмонические не вполне верно, поскольку при метапневмоническом плеврите речь идет, как правило, не о самостоятельном процессе, возникающем после разрешения пневмонии, а о вторичном инфицировании и нагноении появившегося в разгар пневмонии асептического реактивного (парапневмонического) выпота, который не был своевременно распознан.

Выпот при карциноматозных плевритах связан, с одной стороны, с воздействием на плевру продуктов патологического опухолевого обмена, а с другой — с нарушением циркуляции лимфы в результате блокады путей ее оттока (регионарные лимфоузлы, так называемые «люки» париетальной плевры) элементами новообразования.

Патогенез плевральной экссудации при коллагеновых заболеваниях, очевидно, связан с системным поражением сосудов и изменениями общей реактивности больных.

Механизм образования и эволюции плеврального экссудата представляется достаточно сложным. Физиологический ток тканевой жидкости через плевральную полость по направлению от поверхности легкого к грудной стенке обусловливает то обстоятельство, что при сохранившемся оттоке и умеренном выпоте жидкая часть последнего может резорбироваться, а на поверхности плевры остается лишь плотный слой выпавшего из экссудата фибрина, в результате чего формируется фибринозный или сухой плеврит. Если скорость экссудации начинает превышать возможности оттока, который может блокироваться в результате воспаления, жидкий экссудат накапливается в плевральной полости, сдавливая легкое, и плеврит становится серозно-фибринозным или, если фибрин не выпадает, серозным. При обратном развитии процесса, когда скорость резорбции начинает преобладать над скоростью экссудации, жидкая часть выпота рассасывается, а фибринозные наложения подвергаются организации соединительной тканью с формированием шварт, от массивности которых зависит последующее нарушение функций дыхания, и с частичной или полной облитерацией плевральной полости.

При инфицировании экссудата гноеродной микрофлорой последний приобретает серозно-гнойный, а затем гнойный характер, и формируется эмпиема плевры. Гнойный экссудат ни при каких обстоятельствах резорбироваться не может, и его элиминация может наступить лишь в результате прорыва наружу (при гнойном расплавлении тканей грудной стенки), через бронхиальное дерево или же вследствие лечебных воздействий (пункция, дренирование плевральной полости).

Наряду с фибринозным, серозно-фибринозным и гнойным выпотами, встречаются и другие виды экссудатов при плеврите. Так, при карциноматозе плевры, инфаркте легкого, при панкреатите, изредка при туберкулезе и при некоторых других состоя- ' ниях наблюдается геморрагический экссудат. При аллергических процессах в выпоте могут преобладать эозинофилы (эозинофильный плеврит). При хроническом многолетнем течении в экссудате иногда выявляются кристаллы холестерина (холестериновый плеврит).

Сочетание при плеврите экссудативных и продуктивно-регенераторных процессов обусловливает фибринозное склеивание, а затем и сращение плевральных листков по границе жидкого выпота, в результате чего возникает так называемый осумко-ванный плеврит, чаще формирующийся в нижних отделах плевральной полости.

Как упоминалось выше, при плеврите могут наблюдаться весьма существенные функциональные нарушения. Так, в результате трения воспалительных и покрытых фибринозными наложениями плевральных листков при фибринозном плеврите появляются резкие болезненные ощущения при дыхательных экскурсиях в результате раздражения рецепторов, которыми обильно снабжена париетальная плевра. Это ведет к ограничению глубины и соответствующему увеличению частоты дыхания. При накоплении жидкого экссудата, разобщающего плевральные листки, болевые ощущения обычно уменьшаются, и на первый план выступают изменения, связанные со сдавленней легкого и смещением средостения в противоположную сторону. Это ведет вначале к ограничительным нарушениям вентиляции и умеренной гипоксемии за счет компрессионного коллапса части легочной ткани. Наблюдающееся при больших выпотах смещение средостения обусловливает, с одной стороны, прогресси-рование вентиляционных нарушений за счет компрессии противоположного легкого, а с другой — ведет к нарушениям кровообращения за счет смещения сердца с нарушением венозного притока к нему вследствие повышения внутригрудного давления и, возможно, сдавления полых вен. Возникающая в результате этого недостаточность дыхания и кровообращения может обусловить летальный исход. При гнойных плевритах решающее влияние на состояние больного может оказывать гнойно-резорбтивная интоксикация, ведущая к быстрому истощению и нарастанию изменений со стороны паренхиматозных органов, в первую очередь почек (токсический нефрит, амилоидоз).



КЛАССИФИКАЦИЯ

Как уже упоминалось, по этиологии плевриты подразделяются на: а) инфекционные и б) асептические. Первые различают по виду инфекционного возбудителя (стафилококковые, туберкулезные и т. д.), а вторые — в зависимости от характера основного заболевания, проявлением или осложнением которого является плеврит (ревматические, карциноматозные, травматические и т. д.). Плевриты неинфекциопной этиологии, связь которых с конкретным заболеванием установить не удается, иногда называют идиопатическими. В зависимости от характера экссудата различают: а) фибринозный; б) серозно-фибринозный, в) серозный, г) гнойный, д) гнилостный, е) геморрагический, ж) эозинофильный, з) холестериновый, и) хи-лезный плевриты.

Соответственно особенностям и фазе течения плевриты могут быть: а) острыми; б) подострыми и в) хроническими.

В зависимости от наличия или отсутствия отграничения плеврального экссудата различают: а) диффузные и б) осум-кованные плевриты, а последние еоответственно локализации подразделяют на: а) верхушечные (апикальные); б) пристеночные (паракостальные); в) костодиафрагмальные; г) диафрагмальные (базальные); д) парамедиастинальные; е) междолевые (интерлобарные).

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

В клинических проявлениях плеврита можно выделить 3 основных синдрома: а) синдром сухого (фибринозного) плеврита; б) синдром выпотного (негнойного) плеврита и в) синдром гнойного плеврита (эмпиемы плевры). Эти синдромы могут наблюдаться изолированно или же сменяться один другим в динамике заболевания.

Проявления сухого плеврита могут дополнять признаки основного патологического процесса (пневмонии, абсцесса легкого) или же выдвигаться на первый нлан в клинической картине.

Больные жалуются на острую боль при дыхательных движениях, которая локализуется в основном в зоне фибринозных наложений и усиливается при глубоком вдохе, а также при наклоне в противоположную сторону (симптом Шепельмана — В. Schepelmann). Беспокоят общее недомогание, слабость. Общее состояние при отсутствии выраженных изменений в легких бывает удовлетворительным, а повышение температуры — незначительным. Отмечается учащенное и поверхностное дыхание, причем дыхательные экскурсии иногда асимметрично ограничены на стороне поражения. Некоторые больные, стремясь иммобилизировать грудную клетку, принимают вынужденное положение на больном боку. При пальпации грудной клетки иногда удается обнаружить характерную крепитацию, связанную с дыханием. При верхушечных плевритах, характерных для туберкулеза, изредка отмечается болезненность трапециевидных (симптом Штернберга — К. Sternberg) или грудных (симптом Поттенджера — F. Pottenger) мышц. Перкуторных изменений при отсутствии выраженной инфильтрации легочной ткани обычно нет, а единственным вполне патогномоничным аускультативным феноменом является шум трения плевры, характеризующийся рядом особенностей, которые позволяют отличить его от звуковых феноменов, возникающих' внутри легкого. Так, этот шум выслушивается в обе дыхательные фазы и характеризуется как бы прерывистостью, напоминая скрип снега или новой кожи. Иногда он слышен даже на расстоянии (симптом Щукарева К. А.).

При исследовании крови могут наблюдаться увеличение СОЭ и небольшой лейкоцитоз. Рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют.

Диагностические трудности могут возникать при сухом диа-фрагмальном плеврите, сопровождающем базальные пневмонии или же патологические процессы в поддиафрагмальном пространстве. В данном случае шум трения плевры, как правило, отсутствует, а болевые ощущения нередко иррадиируют по диафрагмальному нерву в область шеи, а по нижним межреберным — на переднюю брюшную стенку, причем нередко бывает напряжение брюшных мышц на стороне поражения. Иногда отмечаются болезненная икота и боль при глотании. При пальпации могут выявляться болезненные точки между ножками кивательной мышцы, в первых межреберных промежутках у грудины, в области остистых отростков верхних шейных позвонков и по линии прикрепления диафрагмы к грудной стенке (признаки Мюсси). Нередко при базальном плеврите ошибочно ставится диагноз острого заболевания органов верхнего отдела брюшной полости и осуществляются необоснованные лапаротомии.

Течение «изолированного» сухого плеврита обычно непродолжительно (от нескольких дней до 2—3 нед). Длительное рецидивирующее течение заставляет подумать о туберкулезной этиологии процесса.

Под экссудативным (выпотным) плевритЬм условно понимают плеврит с жидким негнойным выпотом в плевральной полости, что, строго говоря, неверно, поскольку воспалительная экссудация характерна для любого плеврита, в том числе для фибринозного и гнойного.

В случаях, когда экссудативному плевриту предшествовал фибринозный, болевые ощущения ослабевают, сменяясь чувством тяжести, переполнения грудной полости. Постепенно нарастает общая слабость, появляется одышка. В других случаях указанные симптомы возникают без предшествующего болевого синдрома, исподволь, после периода небольшого недомогания и повышения температуры. Нередко отмечается сухой, по-видимому рефлекторный, кашель. При значительном накоплении экссудата появляется чувство нехватки воздуха в покое. Больные принимают вынужденное положение, преимущественно на больном боку, ограничивающее смещение средостения. Появляются цианоз, набухание шейных вен. Отмечается ограничение ды.хательных экскурсий на стороне поражения, а иногда выбухание межреберий и даже видимое на глаз общее увеличение объема гемиторакса. Кожа в нижних отделах груди бывает отечной, и ее складка оказывается более толстой, чем на противоположной стороне (симптом Винтриха). Пульс обычно учащен. Перкуторные границы сердца и средостения смещаются в противоположную сторону. На стороне поражения в нижних отделах отмечается выраженное притупление перкуторного тона, имеющее дугообразную верхнюю границу, максимально возвышающуюся по задней подмышечной линии (линия Соколова — Элли-са — Дамуазо — A. Ellis, L. Damoiseau). Следует, однако, упомянуть, что, вопреки существующим представлениям, верхний край экссудата располагается все же горизонтально. Несоответствие объясняется тем, что Перкуторная граница идет не по границе жидкости, а по уровню, на котором слой жидкости имеет толщину, достаточную для того, чтобы уловить притупление перкуторного тона. Эта толщина оказывается наибольшей в заднелатеральном отделе плевральной полости, где находите» высшая точка притупления. Спереди и сзади от нее слой жидкости постепенно истончается, в результате чего точки, на уровне которых удается уловить укорочение перкуторного тона, располагаются все ниже.

Описывавшиеся старыми авторами тонкие перкуторные феномены, например треугольный участок ясного легочного звука между задним отрезком линии Дамуазо и позвоночником (треугольник Гарланда — G. Garland), а также треугольный участок притупления на здоровой стороне, примыкающий к нижнегрудному отделу позвоночника и диафрагме и, по-видимому, обусловленный смещением нижнего отдела средостения (треугольник Кораньи—Раухфуса—Грокко — F. Koranyi—Т. Grocco),— в настоящее время потеряли практическое значение.

Считают, что свободный плевральный экссудат может быть определен перкуторно, если его объем превышает 300—500 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро примерно соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. При осумкованных плевритах границы выпота могут быть атипичными.

Дыхательные шумы над зоной притупления обычно ослаблены. В типичных случаях при большом выпоте над диафрагмой дыхание не определяется вовсе, несколько выше выслушивается приглушенное бронхиальное дыхание, а у верхней границы экссудата — крепитирующие хрипы и шум трения плевры, обусловленный соприкосновением покрытых фибрином плевральных листков. Впрочем, такая последовательность улавливается далеко не всегда.

Рентгенологическое исследование, как правило, делает диаг-, ноз вполне достоверным, хотя выпот объемом менее 300—400 мл может не выявляться и этим методом. При свободном выпоте обычно обнаруживается затенение с не вполне четкой, скошенной книзу и кнутри верхней границей. Косое расположение верхней границы затенения объясняется той же закономерностью, что и дугообразность перкуторной линии Дамуазо. При небольших выпотах затенение занимает лишь реберно-диафрагмальный синус, причем купол диафрагмы, как правило, располагается высоко, а при очень больших экссудатах затенено все легочное поле и тень средостения смещена в противоположную сторону. Осу м кованные плевриты различной локализации также дают характерные рентгенологические симптомы, описанные в руководствах по рентгенодиагностике.

При больших плевритах в период накопления экссудата нередко наблюдается снижение диуреза, тогда как во время рассасывания диурез повышен. В крови отмечается повышение СОЭ, иногда умеренный лейкоцитоз с небольшим нейтрофилезом, моноцитозом и эозинопенией.

Важнейшим диагностическим методом является плевральная пункция, которая должна осуществляться у всех больных с подозрением на выпот. Она позволяет окончательно подтвердить наличие жидкого экссудата и получить материал для исследования, имеющего большое диагностическое значение. При больших свободных выпотах пункцию осуществляют в седьмом — восьмом межреберье по задней подмышечной линии, а при осум-кованных — место пункции намечают при многоосевом просвечивании в рентгеновском кабинете.

После извлечения пунктата оценивают его общее количество, цвет, консистенцию и т. д., а затем подвергают тщательному лабораторному исследованию.

Для воспалительного экссудата считаются характерными относительная плотность выше 1018 и содержание белка более 3%, тогда как относительная плотность менее 1015 и содержание белка менее 2 % свидетельствуют о транссудации. К сожалению, в значительной части случаев эти показатели попадают в неопределенный интервал (относительная плотность от 1015 до 1018 и белок от 2 до 3%). Определенное значение в заключении о характере плевральной жидкости имеет проба Ривальта (капля пунктата, опущенная в слабый раствор уксусной кислоты, при воспалительном характере выпота дает «облачко» помутнения вследствие выпадения в осадок серомуцина). Опухолевый генез выпота помогает установить реакции Вельтмана.

При серозных и серозно-геморрагических выпотах посевы на обычные среды чаще всего не дают результата. Рост гноеродной микрофлоры в случаях, когда экссудат представляется мутным и дает белый осадок при отстаивании, обычно свидетельствует о начале развития эмпиемы плевры. Туберкулезную природу экссудата удается установить лишь при посеве его на специальные среды или же при заражении морских свинок, однако при этом удается получить положительный ответ лишь через месяц и более.

Ценные данные дает цитологическое исследование осадка. В начале процесса в осадке обычно преобладают нейтрофилы, которые в дальнейшем -постепенно сменяются мононуклеарными клетками. Постепенное нарастание числа нейтрофилов и появление среди них разрушенных клеток свидетельствует, как правило, о нагноении экссудата, т. е. о начале развития эмпиемы. Преобладание эозинофилов свидетельствует об аллергическом плеврите лишь в случаях, когда одновременно имеется эозино-филия крови. Наконец, при плевритах опухолевого генеза в осадке можно выявить атипичные клетки и, как правило, большое количество, эритроцитов. Для транссудата характерен осадок с небольшим количеством клеток слущенного мезотелия.

Определенное значение для уточнения характера плеврита имеет торакоскодия, при которой визуальное исследование плевры дополняется био'псией и морфологическим исследованием измененных участков.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз экссудативных плевритов следует проводить в нескольких плоскостях. Дифференцирование экссудата в плевральной полости от инфильтрации или ателек-тазирования легочной ткани проводится на основании хорошо известных физикальных и рентгенологических признаков, причем в сомнительных случаях решает пробная пункция. Вопрос о том, имеет ли накопление'плевральной жидкости воспалительную или невоспалительную природу, должен решаться прежде всего клинически на основании исключения возможных причин транссудации (например, сердечной недостаточности), а также по наличию или отсутствию характерной для плеврита боли в начале заболевания и общей воспалительной реакции. Кроме того, большое диагностическое значение имеют упоминавшиеся выше лабораторные критерии исследования пунктата.

Дифференцирование различных видов экссудативного плеврита базируется на клинических и лабораторных особенностях последних. Парапневмонические плевриты обычно маскируются симптоматикой острой пневмонии и отличаются небольшим выпотом, клиническое и рентгенологическое

распознавание которого, особенно при нижнедолевой локализации инфильтрата в легком, представляет нелегкую задачу. Целенаправленные поиски экссудата с помощью рентгенологического исследования и пробных пункций должны осуществляться особенно в случаях, когда в начале пневмонии отмечались выраженный болевой синдром и шум трения плевры. Просмотр плеврального экссудата в острую фазу пневмонии нередко ведет к тому, что в последующем происходит его нагноение и на фоне кажущегося выздоровления развивается мета-пневмонический плеврит, т. е. эмпиема плевры (см. ниже).

Для туберкулезного плеврита характерны относительно молодой возраст больных, туберкулезные контакты в анамнезе, интоксикация и умеренная температурная реакция в начале заболевания, положительные туберкулиновые пробы, характерные для туберкулеза изменения в легких и прикорневых лимфоузлах, положительные данные специального исследования экссудата на микробактерии и антитела к ним, длительное течение с формированием массивных шварт и т. д.

Экссудативные плевриты при эмболических инфарктах легкого (инфарктпневмониях), как правило, начинаются болевым синдромом. В дальнейшем нередко появляется экссудат часто геморрагическогохарактера, который ввиду малого его количества нередко просматривается. Следует помнить, что повторяющийся геморрагический плеврит иногда бывает единственным признаком повторных инфарктов легких и предвестником последующих более тяжелых осложнений (массивная эмболия легочной артерии, вторичная легочная гипертензия).

Экссудативный плеврит опухолевого происхождения чаще всего наблюдается при гематогенной диссеминации рака легкого, метастазирования опухолей других локализаций, мезотелио-ме плевры и т. д., причем нередко плевральная экссудация появляется раньше, чем распознается первичная опухоль, а при мезотелиоме плевры выпот является основным проявлением заболевания. Для карциноматоза плевры характерны болевой синдром, не исчезающий при накоплении выпота, и массивная экссудация, ведущая к расстройствам дыхания и кровообращения. При блокаде метастазами прикорневых лимфоузлов или грудного лимфатического протока выпот может быть серозным или хилезным, а при карциноматозе плевры, как правило, бывает геморрагическим с наличием атипичных клеток в осадке. После повторного опорожнения плевральной полости геморрагическая окраска выпота иногда исчезает, а в дальнейшем экссудация может прекратиться вовсе в результате облитерации плевры опухолевой тканью. При неясном диагнозе рекомендуются тщательное рентгенологическое исследование после эвакуации жидкости, плевроскопия, плевробиопсия.

Ревматические плевриты наблюдаются чаще в детском и юношеском возрасте и характеризуются обычно небольшим накоплением экссудата после кратковременной симптоматики сухого плеврита. Экссудат обычно рассасывается под влиянием противоревматического лечения. Если атака протекает на фоне сердечной недостаточности или сопровождается экссудативным перикардитом, плевральный выпот может быть обильным, однако воспалительная его природа в этом случае не всегда очевидна.

Из системных коллагеновых заболеваний экссудативным плевритом чаще всего осложняется красная волчанка. Обычно плеврит при коллагенозах появляется на фоне других признаков основного заболевания, позволяющих правильно оцепить его природу, но иногда может оказаться первым проявлением болезни. Характерными считаются небольшие боли в груди и двусторонний необильный экссудат, богатый фибрином, в осадке которого можно обнаружить так называемые волчаночные тельца и клетки Харгрейвса, позволяющие уточнить диагноз. Течение бывает длительным, иногда рецидивирующим, а после рассасывания жидкости формируются довольно массивные сращения.

Клиника гнойного плеврита (эмпиемы плевры) отличается рядом характерных особенностей. Симптомы т. н. метапневмонической эмпиемы возникают, как уже упоминалось, на фоне стихания признаков острой пневмонии. При этом у больного появляется или возобновляется боль в груди, ухудшаются общее состояние и самочувствие, температура вновь повышается до высоких цифр и нередко принимает гектичсский характер, сопровождаясь ознобамн и потами. При массивном выпоте присоединяются признаки дыхательной недостаточности (одышка, вынужденное положение на больном боку). Больной теряет аппетит, быстро истощается. Кожные покровы бледнеют и приобретают землистый оттенок. При физикальном исследовании выявляются описанные выше признаки скопления плеврального экссудата, подтверждаемые рентгенологически, иногда болезненность межреберий.

В крови обнаруживаются нарастающая гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево. В моче — белок, а при длительном течении эмпиемы — н цилиндры.

При плевральной пункции получают мутную жидкость или же типичный гной, посев которого на питательные среды позволяет поставить этиологический диагноз и определить чувствительность возбудителя к антибактериальным средствам.

Эмпиема, осложняющая абсцесс или гангрену легкого, как правило, развивается в разгар заболевания, резко отягощая состояние больного. Прорыв гнойника в плевральную полость ведет к развитию пиопневмоторакса, а при наличии в дренирующем бронхе клапанного механизма пневмоторакс становится напряженным, что обусловливает быстро нарастающую дыхательную недостаточность и возникновение медиастинальной и подкожной эмфиземы, в результате чего состояние может стать критическим.

Эмпиема при гангренозном абсцессе и гангрене легкого характеризуется зловонным сероватым экссудатом, содержащим некротический детрит, и особенно тяжелой интоксикацией.

Начало послеоперационной эмпиемы, обычно связанной с инфицированием плевральной полости во время вмешательства и/ или длительным сохранением остаточной полости, заполненной экссудатом или кровью, может маскироваться остаточными проявлениями операционной травмы. Только тщательная ежедневная оценка динамики общего состояния, температуры, состояния белой крови, рентгенологической картины и результатов контрольных пункций позволяет своевременно распознать начинающееся осложнение. То же касается и эмпием плевры, связанных с повреждениями груди.

Опорожнение плевральной полости от гноя иногда может наступить в результате самопроизвольного его прорыва через грудную стенку (empyema necessitatis), но обычно это достигается в результате лечебных пункций или дренирования. Если после эвакуации гноя в процессе лечения не создаются условия для расправления легкого и облитерации плевральной полости, формируется хроническая эмпиема плевры, при которой легкое фиксируется швартами в частично спавшемся состоянии, а в остаточной плевральной полости длительно течет нагноительный процесс, обостряющийся при нарушении оттока гноя через бронхокожные или бронхоплевральные свищи. При небольших размерах остаточной полости и свободном оттоке гноя через свищи состояние больных может быть удовлетворительным, а наличие свища и та или иная степень ограничения дыхательной функции бывают единственными проявлениями заболевания. Однако при большой полости и постоянном или временном нарушении оттока из нее больные постепенно инвалидизируются. Имеющиеся постоянно или возникающие при обострениях лихорадка и интоксикация ведут к постепенному истощению. Пораженная половина грудной клетки уменьшается в объеме, межреберные промежутки сужаются. Появляются изменения в паренхиматозных органах (токсический нефрозо-нефрит, амилоидоз почек). В частично или полностью спавшемся легком прогрессируют необратимые фиброзные изменения (плеврогенный цирроз легкого), иногда формируются бронхоэктазы.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика плевритов состоит прежде всего в предупреждении, а также своевременном и правильном лечении заболеваний, которые могут осложняться воспалительным процессом в плевре. В основе профилактики гнойных плевритов лежат раннее распознавание и эвакуация из плевральной полости скоплений крови, воздуха и экссудата, способствующих нагноению. Предупреждение послеоперационных эмпием достигается тщательной операционной асептикой, хорошей герметизацией легочной ткани, правильной обработкой культи бронха и, возможно, более быстрым расправлением легочной ткани в послеоперационном периоде.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия фибринозного (сухого) плеврита состоит прежде всего в воздействии на патологический процесс, являющийся его причиной (пневмония, туберкулез). Если идентифицировать такой процесс не представляется возможным и плеврит протекает как бы изолированно, с преобладанием болевого синдрома и умеренной общей реакции, показано соблюдение постельного или полупостельного режима, а также применение противовоспалительных и десенсибилизирующих средств (аспирин, бутадион, димедрол, амидопирин) в обычных дозировках. При сильных болях амидопирин и анальгин можно вводить внутримышечно.

Сохранили свое значение и такие старые методы, как согревающий компресс с тугим бинтованием нижних отделов груди, банки, смазывание кожи йодной настойкой и т. д.

Больные с диагнозом экссудативного плеврита, как правило, подлежат госпитализации для установления диагноза основного заболевания и соответствующего лечения. Так же как и при сухом плеврите, основное внимание должно уделяться этиотропной или патогенетической терапии процесса, осложнившегося плевритом (пневмония, туберкулез, коллагеноз и т. д.). В зависимости от общего состояния больных предписывается постельный или полупостельный режим, а также диета, достаточно богатая витаминами и белками с ограничением жидкости, солей и углеводов.

Из медикаментозных средств используются димедрол, салициловокислый натрий, аспирин, кальция хлорид в сочетании со стероидными гормонами (преднизолон, дексаметазон, триамсинолон).

Эвакуация экссудата с помощью пункции может преследовать 2 цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных со сдавленней жизненно важных органов. При экссудативных плевритах, связанных с неспецифическим инфекционным процессом (например, парапневмонических), целесообразно аспирировать даже небрльшой по объему выпот с введением в плевральную полость антибактериальных средств для профилактики эмпиемы. То же касается выпотов, связанных с оперативным вмешательством или травмой. Небольшой по объему серозный экссудат, связанный с туберкулезом или неинфекционными причинами, удалять необязательно, хотя при длительном отсутствии положительной динамики все же рекомендуется аспирировать плевральную жидкость и ввести в плевральную полость гидрокортизон.

При массивном плевральном выпоте, ведущем к расстройствам дыхания н кровообращения, возникают срочные показания к разгрузочной пункции. При этом рекомендуется не эвакуировать одномоментно более 1—1.5 л жидкости в целях предупреждения возможного коллапса. При последующем накоплении экссудата разгрузочные пункции следует осуществлять возможно реже, сочетая их с мерами, направленными на ограничение экссудации (ограничение питья, мочегонные средства, стероидные гормоны), поскольку каждая пункция связана с большой потерей белка.

После стихания острых явлений в периоде рассасывания экссудата целесообразны меры, направленные на ограничение образования сращений и восстановление функции (дыхательная гимнастика, ручной и вибрационный массаж, ультразвук).

Лечение острых эмпием плевры должно быть ранним, целенаправленным и достаточно интенсивным, что позволяет добиться быстрого эффекта, уменьшить число хронических эмпием плевры н летальных исходов. Больные должны госпитализироваться в специальное хирургическое отделение. К общим лечебным мерам относятся режим (обычно постельный) и питание, богатое белками и витаминами. Парентерально вводятся антимикробные средства, подобранные соответственно чувствительности микрофлоры, высеянной из гноя, а также средства, повышающие специфическую и неспецифическую резистентность (полиглобулин, гипернммунная плазма и т. д.). Нарушения белкового и водно-солевого обмена, а также анемия требуют настойчивой коррекции путем внутривенных инфузий белковых препаратов, растворов электролитов, глюкозы, крови и т. д., которые желательно осуществлять через кавальный катетер.

Местное лечение эмпиемы имеет первостепенное значение. Его целью является эвакуация гноя, санация плевральной полости и создание условий для быстрейшего расправления легкого. В настоящее время используются 3 основных метода санации плевральной полости при эмпиемах: 
а) метод герметических пункций, 
б) закрытое дренирование, с постоянной активной аспирацией, 
в) постоянный или фракционный лаваж (промывание) плевральной полости.

Пункционный метод используется в основном при наличии в плевральной полости герметизма и состоит в ежедневной полной аспирации гноя и тщательном многократном промывании полости через толстую пупкционную иглу антисептическими растворами с добавлением протеолитических ферментов. Пункция заканчивается максимальным отсасыванием промывной жидкости и введением раствора антибиотика, подобранного в соответствии с чувствителыюстью микрофлоры. Некоторые авторы считают, что антибиотики следует вводить лишь после очищения стенок полости и исчезновения хлопьев фибрина из экссудата и промывных вод.

Пункции прекращаются после полной ликвидации экссудации и расправления легкого.

Закрытое дренирование проводится в случаях сообщения плевральной полости с бронхиальным деревом, а также при отсутствии эффекта от лечебных пункций. Дренаж с помощью троакара вводится под местной анестезией через меж-рсберье у нижней границы полости эмпиемы и через герметичную двугорлую банку (желательно с индивидуальным манометром и регулятором скорости отсасывания) присоединяется к системе для постоянной аспирации.

Г. И. Лукомский рекомендует несколько раз в сутки отключать вакуум и производить промывание полости антисептическими растворами с добавлением ферментов (фракционный лаваж). При особо тяжелом течении острой эмпнемы рекомендуется постоянное промывание плевральной полости антисептиками и ферментами с помощью двух трубок. Через одну из них, вводимую в верхнюю часть плевральной полости, круглосуточно капельно вводится промывная жидкость, а через другую, более толстую, устанавливаемую в нижней части плевральной полости, осуществляется постоянная активная' аспирация и создается вакуум.

Лечение хронической эмпиемы плевры может быть только оперативным, причем основной целью вмешательства являются ликвидация ригидной остаточной полости н закрытие бронхиальных свищей. Существуют 2 основных типа операций, направленных на выполнение этой цели. Принцип первого из них состоит в заполнении остаточной полости или мобилизованной в результате резекции ребер грудной стенкой (многочисленные варианты так называемой торакопластики), или мышечным лоскутом на питающей сосудистой ножке (мышечная пластика). Отрицательной стороной торакопластики является то, что легкое после вмешательства остается в поджатом состоянии, а грудная стенка оказывается стойко деформированной. Принцип второго типа вмешательств заключается в освобождении поверхности легкого от покрывающих ее плотных Рубцовых шварт, в результате чего создаются условия для расправления легочной ткани и ликвидации остаточной плевральной полости (декортикация легкого, плеврэктомия). Если в легком в результате предшествующего патологического процесса имеются необратимые изменения, декортикация и плев-рэктрмпя сочетаются с резекцией пораженной части легочной ткани, обычно несущей бронхоплевральные свищи. При операциях такого типа грудная стенка не деформируется, а функция легкого восстанавливается, хотя и не всегда в полной мере. В настоящее время торакопластика, мышечная пластика и декортикация используются по соответствующим показаниям, причем при наличии возможностей предпочтение отдается вмешательствам второго типа.

ПРОГНОЗ

Сухие (фибринозные) и экссудативные (негпойные) плевриты при правильной лечебной тактике практически никогда не определяют прогноз основного заболевания, осложнением или проявлением которого они являются.

Гнойные плевриты резко отягчают состояние больных и имеют самостоятельное прогностическое значение, хотя роль в неблагоприятном исходе собственно плеврального нагноения и патологического процесса, который явился его причиной, не всегда легко определить. В целом прогноз при эмпиеме плевры следует всегда считать серьезным, поскольку летальность, даже в специализированных отделениях, достигает 5—22%.

ГИДРОТОРАКС

Гидротораксом называется скопление в плевральных полостях транссудата, т. е. выпота невоспалительного происхождения. В основе транссудации лежат патологические процессы, приводящие к увеличению соотношения между гидростатическим давлением в капиллярах и коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови. В случае, если гидростатическое давление в плевральных капиллярах начинает превышать коллоидно-осмотическое давление плазмы, наступает пропотеванне относительно бедной белком жидкости через неизмененную капиллярную стенку и скопление ее в плевральной полости.

Причиной гидроторакса чаще всего является застойная сердечная недостаточность различного происхождения (декомпенсированные пороки сердца, сдавливающий перикардит, поражения сердечной мышцы), ведущая к повышению внутрикапилляр-ного гидростатического давления, а в далеко зашедших случаях и к гипопротеинемии, снижающей коллоидно-осмотическое давление плазмы. Кроме того, к транссудации в плевральную полость могут повести заболевания, характеризующиеся выраженной гипопротеинемией, например поражения почек, сопровождающиеся значительной альбуминурией, заболевания печени, обусловливающие нарушения синтеза белка (например, цирроз), и т. д. Некоторые авторы считают возможным проникновение из брюшной полости в плевральную асцитической жидкости при циррозе печени (через мелкие дефекты и лимфатические пути диафрагмы). Описан гидроторакс при микседеме, а также при некоторых формах фибром яичников (так называемый синдром Мейгса —J. Meigs). Возникновение транссудации в последнем случае пока не нашло удовлетворительного объяснения.

Небольшие по объему транссудаты существенно не отражаются на течении и проявлениях основного заболевания. При накоплении значительного количества жидкости наступают или усугубляются расстройства дыхания и кровообращения, связанные с компрессией легких и сдавленней или смещением органов средостения. Хотя теоретически условия для транссудации в обеих плевральных полостях представляются одинаковыми, чаще вначале наблюдается правосторонний гидроторакс, который в дальнейшем может стать двусторонним. Частичная или полная облитерация плевральной полости ограничивает или исключает транссудацию с соответствующей стороны.

Клинические проявления гидроторакса обычно дополняют н утяжеляют проявления основного заболевания. При значительном накоплении транссудата обычно возникает или усиливается одышка, появляется чувство тяжести в соответствующей половине груди. Больной стремится принять вынужденное положение с приподнятой верхней частью туловища и с наклоном в сторону скопления транссудата. Фнзнкальные и рентгенологические симптомы аналогичны признакам скопления жидкости при экссудатпвном плеврите.

При пробной пункции получают почти прозрачную жидкость светло-соломенного цвета, дающую отрицательную реакцию Ривальта с удельным весом менее 1015 и содержанием белка менее 30 г/л (в воспалительном экссудате соответствующие показатели представляются более высокими). Осадок беден клетками, среди которых преобладает слущепный мезотелнй.

Лечение. Умеренный по объему гидроторакс обычно не требует специальных лечебных мероприятий и, как правило, резор-бируется при успешном лечении основного заболевания (например, сердечной недостаточности). При значительном накоплении транссудата, ведущем к выраженным функциональным расстройствам, показана пункция с аспирацией жидкости из плевральной полости, которую при массивном длительно существовавшем гидротораксе (более 1,5—2 л) рекомендуется осуществлять в два приема, поскольку ликвидация компрессионного ателектаза наступает не сразу, а быстрое перемещение средостения в сторону, откуда был эвакуирован выпот, иногда плохо переносится больными.

Следует использовать все возможности консервативного ле; чения основного заболевания (сердечные и мочегонные средстг ва, внутривенные ннфузии белковых препаратов и т. д.), чтобы избежать частых повторных пункций с эвакуацией транссудата, так как последние ведут к значительной потере белка п усугубляют гинопротеинемию, в результате чего может сформироваться порочный круг.



ХИЛОТОРАКС

Хилотораксом называется скопление в плевральной полости лимфы, обычно содержащей большое количество нейтрального жира, поступающего но грудному лимфатическому протоку из лимфатической системы кишечника.

Причиной хилоторакса чаще бывает механическое повреждение грудного протока во время оперативных вмешательств на органах заднего средостения (пищевод, аорта). Значительно реже нарушение целости протока возникает в результате открытой или закрытой травмы груди. Соответственно топографии грудного протока его повреждение ниже уровня V грудного позвонка чаще ведет к правостороннему хилотораксу, а выше этого уровня — к левостороннему.

Второй достаточно частой причиной хилоторакса является массивная блокада лимфатической системы и вен средостения опухолью (лимфосаркома, метастазы рака). Описаны случаи хилоторакса, связанные с поражением заднего средостения при туберкулезе и гипоплазмозе.

Хилоторакс является одним из наиболее характерных проявлений лейомиоматоза (лимфангиолейомиоматоза) легких. Поражение легочной ткани, протекающее нередко по типу «сотового легкого», примерно у !/з больных ведет к появлению хилопневмоторакса. Описаны отдельные наблюдения хилоторакса у новорожденных вследствие врожденной атрезии грудного протока и наличия сообщения между нижним его отрезком и плевральной полостью.

Клинические проявления хилоторакса определяются скоплением свободной жидкости в плевральной полости (иногда, например при лейомиоматозе, хилоторакс бывает двусторонним), компрессией соответствующего легкого и смещением средостения в сторону, противоположную скоплению хилезной жидкости. При хилотораксе, связанном с хирургической или случайной травмой грудного протока, жидкость в плевральной полости нередко начинает определяться лишь через несколько дней, так как вначале происходит скопление хилуса в пределах средостения с последующим его прорывом в полость плевры.

Симптомы хилоторакса обычно наслаиваются па проявления операционной или случайной травмы нли основного заболевания. Больные жалуются на прогрессирующую одышку, тяжесть в области соответствующей половины грудной клетки. Физикально и рентгенологически обнаруживаются типичные признаки жидкого плеврального выпота. При плевральной пункции получают весьма характерную непрозрачную жидкость молочно-белого цвета. При микроскопии с окраской Суданом в жидкости определяется большое количество капель нейтрального жира.

Накопление хилезной жидкости может быть весьма интенсивным (до 2 и даже более литров в сутки), что ведет к истощению больного при повторном опорожнении плевральной полости, к которому вынуждают проявления сдавления легкого и смещения средостения.

Профилактика хилоторакса, связанного с вмешательствами на органах средостения, основана на хорошем знании топографии грудного протока и деликатной технике оперирования. Обнаружив повреждение протока, хирург обязан немедленно перевязать оба его конца. По мнению А. А. Русанова, полное прекращение энтерального питания в течение недели после операций на пищеводе исключает возникновение хилоторакса даже при незамеченном повреждении протока.

Лечение хилоторакса может быть консервативным или оперативным. При хилотораксе, связанном с травмой, назначается диета с полным исключением жиров, обеспечивающая уменьшение накопления хилезной жидкости. По мере накопления хилуса, по возможности реже, осуществляются разгрузочные пункции плевральной полости. В случае благоприятного течения накопление жидкости постепенно замедляется и прекращается. Если темп накопления хилуса не снижается в течение 2 нед консервативного лечения, показано оперативное вмешательство. Для выявления локализации лимфоплеврального свища некоторые авторы рекомендуют прибегать к лимфографии. Вмешательство состоит в торакотомии и лигировании поврежденных концов грудного лимфатического протока. Обнаружению последних может способствовать окрашивание лимфы метиленовым синим, раствор которого дается больному через рот перед операцией. Перевязка протока обычно не ведет к нарушению пассажа лимфы из брюшиой полости, так как существует множество коллатеральных лимфатических путей и прямых сообщений лимфатических магистралей с венами за-брюшинного пространства и средостения.

СПОНТАННЫЙ) ПНЕВМОТОРАКС

Спонтанным пневмотораксом называется скопление в плевральной полости воздуха, не связанное с механическим повреждением легкого нлп грудной стенки в результате травмы или врачебных воздействий.

Если это состояние возникает вследствие деструкции легочной ткани при тяжелом патологическом процессе (абсцесс или гангрена легкого, прорыв туберкулезной каверпы), то спонтанный пневмоторакс (точнее пнопневмоторакс) считают вторичным или симптоматическим и рассматривают в разделах, посвященных тем заболеваниям легких, которым свойственно такое осложнение. В большинстве же случаев спонтанный пневмоторакс развивается без клинически выраженного предшествующего легочного заболевания, в том числе и у лиц, считавшихся практически здоровыми. Хотя возникновение сообщения между воздухоносными путями и плеврой невозможно без патологических изменений в легочной ткани, в данном случае патологичен ские явления, обусловливающие основные черты клинической картины, разыгрываются в основном в плевральной полости, что дало основание рассматривать спонтанный пневмоторакс такого типа, называемый также идиопатическим, в качестве самостоятельной нозологической формы и условно отнести его к заболеваниям плевры.

Частота идиопатического спонтанного пневмоторакса за последние десятилетия увеличивается, и, по данным Д. П. Чухриенко и др., соответствующие больные составляют 7,1% контингента торакальных хирургических отделений.

Этиология и патогенез. Причиной проникновения воздуха в плевральную полость при идпопатнческом спонтанном пневмотораксе чаще всего является ограниченная буллезная эмфизема, этиология которой изучена недостаточно. Можно предположить, что вздутие участка легочной ткани с формированием напряженных булл происходит в результате образования клапанного механизма в отдельных мелких бронхах на почве последствий ограниченных воспалительных процессов. Способствовать формированию буллезиых образований, а также надрывам легочной ткани при форсированном дыхании и кашле могут и отдельные плевральные сращения. В основе упомянутых изменений чаще всего лежат хронические неспецифические заболевания легких, протекающие с малой симптоматикой или же субклинически. Так, по данным Ю. К. Шарова, более чем у половины больных спонтанным пневмотораксом в прошлом наблюдались частые «простуды», малопродуктивный кашель, обструктивные нарушения вентиляции и те или иные рентгенологические нзмепення, которые при изучении катамнеза имели склонность к прогресснроваиию. Другие авторы [Н. Vervaod] у 3/4 больных отмечали «астматическое предрасположение». По-видимому, тесной связью спонтанного пневмоторакса с хроническими неспецифическимн заболеваниями легких объясняются быстрое учащенне его за последние десятилетня н резкое преобладание мужчин среди больных (93,4% по Д. П. Чухриенко).

Буллезная эмфизема н спонтанный пневмоторакс бывают нередким осложнением диффузных ппсвмосклерозов и грапулематозов, а также врожденной недостаточности ai-аититрипсииа, ведущей к ферментативному разрушению легочной ткани преимущественно у молодых лиц. Локальное повышение давления внутри буллезных образований с постепенно истончающимися стенками может повести к разрыву последних или же к диффузии воздуха из перерастяиутых альвеол в наравеноз-ные интерстицнальиые пространства с последующим проникновением его под висцеральную плевру и образованием склонных к разрыву субплевральных воздушных пузырей (blebs английских авторов). Проникновение воздуха в проксимальном направлении через клетчатку корня легкого ведет к спонтанной медиастинальной эмфиземе.

Пневмоторакс, который при формировании клапанного механизма может стать напряженным, характеризуется хорошо известными патофизиологическими сдвигами, описание которых выходит за рамки настоящей главы.

Классификация. Как упоминалось выше, спонтанный пневмоторакс условно подразделяется на:
 а) первичный (идиопатический) 
 б) симптоматический. 
 При отсутствии сращений пневмоторакс называют тотальным (независимо от степени спадения легкого), а при облитерации части плевральной полости — частичным, или парциальным. В зависимости от наличия осложнений различают: а) неосложненный и б) осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой) пневмоторакс.

Клиника. Заболевание встречается чаще у мужчин в возрасте 20—35 лет. Некоторые отмечают второй, менее выраженный, возрастной пик, приходящийся на 5—7-е десятилетия жизни. Чаще всего начало бывает внезапным, однако примерно у 20 % больных отмечается атипичное начало, незаметное для больного. В типичных случаях после физического напряжения, кашля или без видимых причин, иногда во сне, появляется острая колющая боль в груди с иррадиацией в шею, в руку, иногда в эпигастралыгую область, а также затруднение дыхания. Нередко отмечается сухой кашель. Дыхание учащается, становится поверхностным, однако выраженная дыхательная недостаточность встречается редко. Через несколько часов или даже минут боль и дыхательный дискомфорт ослабевают, и к моменту осмотра больного врачом субъективные расстройства чаще всего ограничиваются небольшой колющей болью при глубоком вдохе и одышкой при физической нагрузке или же вовсе исчезают. При осмотре и физикальном исследовании грудной клетки обычно можно определить классические признаки пневмоторакса (перкуторный тимпанит, ослабление дыхания и голосового дрожания, иногда увеличение объема и ограничение дыхательных экскурсий соответствующего гемиторакса). Однако правильный диагноз на основании клинического исследования, к сожалению, ставится редко, поскольку многие врачи недостаточно владеют физикальными методами, ие доверяют им, а также забывают о возможности пневмоторакса у практически здоровых лиц. Кроме того, физикальиые симптомы становятся вполне отчетливыми лишь после спадения легкого на 40% и более. Так или иначе, при первичном осмотре более чем у половины больных ошибочно диагностируются плеврит, стенокардия, межреберная невралгия и т. д.

Рентгенологическое исследование обычно полностью разрешает диагностические затруднения, выявляя полное или частичное спадение легкого, а при значительном количестве воздуха — смещение средостения в противоположную сторону. Буллезпые образования рентгенологически обычно не выявляются. Плевральная пункция обнаруживает с во- , бодный газ, причем впутринлевральное давление колеблется около нуля или на слегка положительных цифрах, а по его динамике при попытке эвакуировать воздух можно судить о наличии и величине бронхоплевральпого сообщения.

При торакоскопии, как правило, удается обнаружить изменение в кортикальном слое легкого, явившееся источником бронхоплевральпого сообщения.

При неосложненном самопроизвольном течении поступление воздуха из спавшегося легкого прекращается, дефект в висцеральной плевре прикрывается фибрином, герметизируется и заживает, а в дальнейшем происходит постепенное рассасывание воздуха, занимающее от 1 до 3 мес. У 15—50% больных наблюдаются рецидивы спонтанного пневмоторакса, связанные с неустраненной основной причиной.

Частота осложнений спонтанного пневмоторакса достигает 50%. К острым осложнениям относится внутринлевральное кровотечение (спонтанный гемопиевмоторакс), а также формирование в сообщающемся бронхе клапанного механизма, продолжающего функционировать после спадения легкого (напряженный споптанный пневмоторакс). В первом случае иногда могут возникнуть симптомы острой кровопотери и признаки скопления жидкости в плевральной полости (перкуторное притупление в нижних отделах, горизонтальный уровень на рентгенограммах) а во втором — прогрессирующая дыхательная недостаточность (одышка, цианоз, тахикардия), а также меднастинальная и подкожная эмфизема.

Если бронхоплевральное сообщение не склонно к заживлению н продолжает функционировать, то в поздние сроки может развиться серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием на поверхности легкого шварт, исключающих его расправление, а при попадании гноеродной микрофлоры — эмпиема с характерными проявлениями острого, а затем и хронического инфекционного процесса в плевральной полости.

Лечение. Хотя при идиопатическом спонтанном пневмотораксе легкое может расправиться самопроизвольно, выжидательная тактика оправдана лишь при незначительном спадении легкого и отсутствии каких-либо расстройств.

Если к моменту поступления больного бронхиальное сообщение успело закрыться, для ликвидации пневмоторакса бывает достаточно одной пункции с полной эвакуацией воздуха и последующим рентгенологическим контролем. В большинстве случаев, однако, полностью расправить легкое в результате первой пункции не удается или же после расправления оно коллабирует вновь. В таких случаях продолжение пункций нецелесообразно и обычно лишь затягивает сроки лечения. Универсальным методом лечения спонтанного пневмоторакса

является дренирование плевральной полости тонкой трубкой с постоянной аспирацией воздуха. Трубку обычно устанавливают под местной анестезией с помощью троакара во втором межреберье спереди. Полное расправление легкого приблизительно у 90 % больных наступает в течение 1—5 сут. Через сутки после подтвержденного рентгенологически полного расправления легкого аспирация прекращается н дренаж удаляется. При большом поступлении воздуха некоторые авторы рекомендуют вначале подключать дренаж к клапанной системе Белау, что создает лучшие условия для заклеивания дефекта фибрином.

Оперативное лечение необходимо лишь у относительно небольшого (5—15%) числа больных. Показаниями к вмешательству являются: а) невозможность расправления легкого с помощью активной аспирации в течение более 5 сут; б) наличие крупных полостных образований в легком, определяемых рентгенологически и торакоскопически; в) частые рецидивы спадения легкого; г) осложненные формы спонтанного пневмоторакса (кровотечение, «ригидное легкое» вследствие пиевмоплеврита или эмпиемы плевры и т. д.).

Оперативное вмешательство состоит вустранении бронхоплеврального сообщения путем ушивания дефекта, удаления буллезных образований или краевой резекции легкого. При наличии висцеральной шварты, препятствующей расправлению легкого; производят декортикацию. Для предупреждения рецидивов и обеспечения облитерации плевральной полости осуществляется удаление всей париетальной плевры с внутренней поверхности грудной стенки, обеспечивающее т. н. плевродез. Менее эффективными в этом отношении представляются присыпание плевральных поверхностей тальком, смазывание йодной настойкой или другими средствами, вызывающими асептическое воспаление.

Прогноз идиопатического спонтанного пневмоторакса, как правило, благоприятный.